DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA Teresa Molins Castiella (MIR Pediatra HVC), Elena Aznal Sainz (Pediatra HVC), Flix

Snchez-Valverde Visus (Pediatra HVC) El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los Servicios de Urgencia peditricos. CARACTERSTICAS . Dolor visceral: difuso y mal localizado, expresado como quemazn o incomodidad. Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos. No se encuentra postura antilgica. . Dolor somtico: bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posicin antilgica que intenta evitar cualquier movimiento. . Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escpula sugiere origen en la va biliar, el percibido en el hombro origen diafragmtico, en genitales origen ureteral y gonadal y en regin lumbar, uterino. ETIOLOGA Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento mdico de aquellas patologas abdominales de evolucin rpida, que necesitan para su tratamiento una intervencin quirrgica de urgencia. A/ ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO Sndrome peritoneal - Patogenia: irritacin o inflamacin del peritoneo. - Causas: apendicitis aguda (la ms frecuente), diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria (en neonatos) - Sntomas: dolor abdominal, vmitos y fiebre. - Exploracin fsica: taquicardia, dolor con defensa, descompresin y percusin dolorosas. Sndrome oclusivo - Patogenia: imposibilidad de trnsito del contenido intestinal. Puede ser alto, medio o bajo, segn la localizacin de la obstruccin (a nivel del ngulo de Treitz, entre el ngulo de Treitz y la vlvula ileocecal o por debajo de sta, respectivamente). La obstruccin puede ser dinmica o paraltica y mecnica. La nica obstruccin paraltica subsidiaria de tratamiento quirrgico es el megacolon aganglinico. - Causas: - Neonatos: megacolon aganglinico, malformaciones ano-rectales, atresia intestinal, estenosis intestinal, hernia diafragmtica, malrotacin intestinal. - > 28 das: bridas, invaginacin intestinal, malrotacin, tumores, hernia inguinal estrangulada - Sntomas: vmitos, dolor abdominal clico y ausencia de expulsin de gas o heces por recto. - Exploracin fsica: abdomen distendido y doloroso, con posible defensa. Ruidos hidroareos aumentados. Ampolla rectal vaca o con masas fecales. Puede haber taquicardia y signos de deshidratacin. Sndrome perforativo - Patogenia: irritacin peritoneal al ponerse en contacto con jugo gstrico, contenido intestinal o bilis. - Causas: - Neonato: enteritis necrotizante, perforacin gstrica espontnea, lcera

de estrs, iatrogenia. - > 28 das: lcera pptica, perforacin traumtica, lcera de estrs, iatrogenia. - Sntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectacin del estado general. No suele haber vmitos, porque el contenido intestinal pasa al peritoneo. - Exploracin fsica: taquicardia, abdomen en tabla, percusin dolorosa con prdida de la matidez en el rea heptica y descompresin dolorosa. - Pruebas complementarias: gas libre en la radiografa simple en bipedestacin. Sndrome hemorrgico - Patogenia: irritacin del peritoneo por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. - Causas: - Neonato: rotura heptica, esplnica o de glndula suprarrenal por trauma obsttrico. - > 28 das: rotura heptica, esplnica o renal de causa traumtica, lesin de vasos mesentricos. - Sntomas: palidez, sudoracin, afectacin del estado general y posible shock hipovolmico. - Exploracin fsica: taquicardia, hipotensin arterial, signos externos de traumatismo, dolor y defensa a la palpacin con descompresin dolorosa. - Pruebas complementarias: extraccin de sangre en la puncin abdominal. Engrosamiento de asas intestinales y opacidad en zonas de declive en la radiografa simple de abdomen. Sndrome de torsin - Patogenia: torsin de tumor u rgano pediculado - Causas: torsin de quiste de ovario - Sntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vmitos. - Exploracin fsica: tumoracin dolorosa en hipogastrio o fosa iliaca. Tacto rectal: palpacin de la masa. B/ DOLOR ABDOMINAL NO QUIRRGICO.CAUSAS:

Frecuentes Poco frecuentes Infrecuentes < 2 aos Clicos del lactante (<3 meses),Gastroenteritis aguda, Virasis Vlvulo Alergia-intolerancia PLV Intoxicaciones, dficit de disacaridasas 2-5 aos Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, neumona, asma, virasis, estreimiento Prpura de SchleinHenoch, fibrosis qustica, sndorme nefrtico. Sndorme hemoltico urmico, hepatitis, diabetes, enfermedad inflamatoira intestinal, porfirias

> 5 aos Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, neumona y asma, sndrome de clulas falciformes, virasis, estreimiento. Fibrosis qustica, lcera pptica, diabetes, embarazo, dolor menstrual Clculos renales, fiebre reumtica DIAGNSTICO Anamnesis - Edad y sexo: en nias adolescentes es importante recoger los antecedentes ginecolgicos u obsttricos. - Forma de presentacin: brusco en casos de perforacin, invaginacin o embarazo ectpico. Gradual en procesos inflamatorios como apendicitis o pancreatitis. Crnico en estreimiento, EII, fibrosis qustica o anemia de clulas falciformes. - Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de ms de seis horas de duracin sugiere patologa quirrgica. - Caractersticas: dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere peritonitis. Dolor clico cuando hay afectacin de vsceras huecas o situaciones que aumentan el peristaltismo. - Localizacin: cuanto ms asimtrica o ms distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir ciruga. Hgado, pncreas, va biliar, estmago, intestino delgado proximal Epigastrio Intestino delgado distal, ciego, apndice y colon proximal Periumbilical Intestino grueso distal, vas urinarias y rganos plvicos Hipogastrio - Sntomas acompaantes: . Vmitos: se asocian a patologa quirrgica, sobre todo si son persistentes, de contenido bilioso o fecaloideo o si son posteriores al dolor. En nios pequeos, la anorexia y nuseas tienen el mismo significado que los vmitos. . Diarrea: junto con dolor abdominal clico sugiere gastroenteritis. Puede darse en apendicitis por irritacin peritoneo visceral. . Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen infeccioso. . Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores. . Sntomas genitourinarios . Sntomas ginecolgicos Exploracin fsica - General: observar la actitud del paciente y la adopcin de posturas antilgicas. Bsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumona, meningitis. - Abdominal: . Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias. . Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda. Ruidos metlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico. Peristaltismo disminuido en peritonitis. . Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin.

. Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al punto de mximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc) . Tacto rectal: no de forma rutinaria, slo en aquellos casos que pueden ayudar al diagnstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patologa anexial) . Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran lmitadas en caso de irritacin peritoneal. . Genitales externos: exploracin sistemtica Pruebas complementarias a) Analtica de sangre - Hemograma, frmula y recuento . Leucocitosis con desviacin izquierda: apendicitis aguda, gastroenteritis, colecistitis y obstruccin intestinal. . Anemia: hemorragia digestiva, anemia de clulas falciformes . Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de sndrome hemoltico urmico. - Reactantes de fase aguda: se elevan en el dolor abdominal de causa inflamatoria. - Bioqumica y gasometra: sobre todo en pacientes con abundantes prdidas de lquido por vmitos y diarrea. - Coagulacin: solicitar de forma rutinaria ante la sospecha de patologa quirrgica. b) Anlisis de orina Rutinario en el diagnstico diferencial. c) Test de embarazo En toda adolescente con actividad sexual. Descartar embarazo antes de realizar pruebas radiolgicas. d) Pruebas de imagen . Radiologa simple: valoracin de la distribucin del aire intestinal y la existencia de aire ectpico. Imgenes clcicas (apendicolito, litiasis biliar o renal, ganglios calcificados, tumores) . Enema opaco: diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal. .Ecografa abdominal: es la prueba diagnstica ideal, por su alta sensibilidad y especificidad y ausencia de radiacin. BIBLIOGRAFA . Behram. Nelson Tratado de Pediatria 15 edicion. McGraw-Hill Interamericana . Hernndez Oliveros F., Hernndez Gonzlez, N., Rivas Vila, S.,Murcia Zorita, J. Dolor abdominal. En: Ruiz Domnguez JA. y cols. Manual de diagnstico y terapetica en pediatra. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p.60-66 . . M. Cruz. Tratado de pediatra. 8 edicin. Ergon. Madrid. 2001 . http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm . http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/PEDC3000.HTM