1 x LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi ~reeoge ‘Tempat dan Tanggal Lahir: Agama 78 Alamat Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saye a. Pada tanggal b. di Telah melangsukan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Tempat dan Tanggal Lahir: Agama : Alamat sere ange Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan: a. Foto Copy surat nikah/Aktah Perkawinan (dilegalisir) b. Foto Copy Sk 80% 100%, & SK Pangkat Terakhir (dilegatisir) c. Foto Copy Karpeg (ditegalisir) d. Pas foto warna suami atau istri ukuran 2X3 sebanyak 4 lembar Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar: a Cae: eae ae ‘keluarga saya Dipindai dengan CamScannerDAFTAR KELUARGA PEGAWAL NEGERI SIPIL 1. KETERANGAN PERORANGAN . Nama NIP . Tempat Agama: . Alamat won anrwn 1, SUSUNAN |. Pangkat/Gol.Ruang |. Jabatan/Pekerjaan . Satuan Organisasi dan Tanggal Lahir . Jenis Kelamin KELUARGA Suami: A. Istei / NO. Nama Tgl-Lahir | Perkawinan ~~ Tanggal “Tanda Alamat Tangan Istri/Suami Ket. 2 3 4 5 6 B. ANAK: NO. Nama Ibu/Ayah Ket. _Tanggel Lahir 3 2021 at saya Dipindai dengan CamScannerSYARAT KARSU/ KARIS FORMAT LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA DAFTAR SUSUNAN KELUARGA FOTO COPY SURAT NIKAH /AKTA PERKAWINAN (DILEGALISIR KUA) FOTO COPY Sk 80 %, Sk 100% & PANGKAT TERAKHIR (DILEGALISIR] FOTO COPY KARPEG (DILEGALISIR) PAS FOTO WARNA SUAMI /ISTRI UKURAN 2X3 SEBANYAK 4 LEMBAR ee b. NI : ¢ Pangkat/Gol.Ruang d, Jabatan/Pekerjaan @. Setuan Organisasi Instansi & Tempat dan Tangeal Lahir: h. Agama i Alamat Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwe saye a. Pada tanggal b. Di Telah melangsukan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawab ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Tempat dan Tanggal Lahir: Agama - Alamat i =sapee B h. 2. Sebbagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan: a, Foto Copy surat nikah/Aktah Perkawinan (dilegalisir) ic aLcK PeravaGersic kan sebagaimana Dipindai dengan CamScanner