MODEL B-PENGAJUAN-PARPOL

SURAT PENGAJUAN BAKAL CALON

ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka penyelenggaraan Pemilu anggota DPRD Kabupaten/Kota

Tahun 2024, bersama ini:
(beri tanda centang (✔) pada kotak yang disediakan)
□ ketua umum atau sebutan lain dan sekretaris jenderal atau sebutan
lain Partai Partai Gerakan Indonesia Raya yang sah berdasarkan
Keputusan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan Pimpinan
Wilayah/nama lainnya Partai Partai Gerakan Indonesia Raya Nomor
10-0288/Kpts/DPP-GERINDRA/2021,
□ ketua atau sebutan lain dan sekretaris atau sebutan lain Partai Partai
Gerakan Indonesia Raya pada kepengurusan tingkat provinsi yang
sah berdasarkan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan
Pimpinan Wilayah/nama lainnya Partai Partai Gerakan Indonesia Raya
Nomor 10-0288/Kpts/DPP-GERINDRA/2021; atau
□ ketua atau sebutan lain dan sekretaris atau sebutan lain Partai Partai
Gerakan Indonesia Raya pada kepengurusan tingkat kabupaten/kota
yang sah berdasarkan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan
Pimpinan Wilayah/nama lainnya Partai Partai Gerakan Indonesia Raya
Nomor 10-0288/Kpts/DPP-GERINDRA/2021,
dengan ini menyatakan:
1. telah melakukan proses seleksi Bakal Calon anggota DPRD
Kabupaten/Kota secara demokratis dan terbuka sesuai AD dan ART
dan/atau aturan internal Partai Politik Peserta Pemilu masing-masing;
dan
2. kebenaran data dan dokumen, termasuk foto diri terbaru Bakal Calon
DPRD Kabupaten/Kota yang telah disampaikan pada Silon
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bersamaan dengan surat pengajuan disampaikan:
1. daftar Bakal Calon menggunakan formulir MODEL B-
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL disertai foto diri terbaru dan dilampiri
dengan dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dari ketua
umum atau nama lain dan sekretaris jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu tingkat pusat; dan
2. data dan dokumen persyaratan administrasi Bakal Calon yang
diunggah melalui Silon.

Adapun Bakal Calon anggota DPRD Kabupaten/Kota diajukan pada Dapil

sejumlah 7 ( tujuh ) Dapil, yaitu:

NO NAMA DAERAH ALOKASI JUMLAH JML LAKI- %

LAKI/PEREMP KETERWAKILAN
 2

UAN
PEMILIHAN KURSI CALON PEREMPUAN
L P
1 GIANYAR 1 9 9 5 4 44%

2 GIANYAR 2 7 7 4 3 43%

3 GIANYAR 3 9 9 6 3 33%

4 GIANYAR 4 6 6 4 2 33%

5 GIANYAR 5 4 4 2 2 50%

6 GIANYAR 6 5 5 3 2 40%

7 GIANYAR 7 5 5 3 2 40%

Jumlah Total 45 45 27 18

Demikian surat pengajuan ini diajukan beserta lampirannya untuk

memenuhi persyaratan pengajuan Bakal Calon sesuai ketentuan
perundang-undangan dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

GIANYAR, 14 Mei 2023

Yang Menyatakan,
Partai Partai Gerakan Indonesia Raya
Tingkat Kabupaten/Kota

Ketua Sekretaris

I WAYAN TAGEL ARJANA,ST DRS I KETUT ASTAWA SUYASA