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Asma Autores Bruno do Valle Pinheiro1 Jlio Csar Abreu de Oliveira2 Erich Vidal Carvalho3 Mai-2007 1 - Qual a definio

de asma? Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas caractersticas clnicas, fisiolgicas e patolgicas. Em sua ltima atualizao, em 2006, o GINA (Global Initiative in Asthma) define asma como: doena inflamatria crnica das vias areas em que vrias clulas e elementos celulares participam. A inflamao crnica associa-se com hiperreatividade das vias areas, que determina episdios recorrentes de sibilos, dispnia, aperto no peito e tosse, especialmente a noite e cedo pela manh. Estes episdios associam-se com obstruo ao fluxo areo difusamente nos pulmes, mas varivel, reversvel espontaneamente ou com medicaes. 2 - Qual a prevalncia da asma? A asma uma doena comum e com distribuio universal entre as diferentes regies do mundo. Estimam-se 300 milhes de pessoas acometidas pela doena. Apesar de universal, a ocorrncia de asma no uniforme, com prevalncias que variam de 1% a 18% da populao. No se sabe se essas diferenas decorrem de fatores genticos, ambientais ou de variaes nos mtodos de obteno dos dados para anlise estatstica. A tabela 1 ilustra a variao da prevalncia de asma em diferentes regies do mundo. Existem evidncias de que a prevalncia de asma est aumentando em alguns pases, enquanto em outros, aps elevao recente, ela encontra-se estvel. Especula-se que o aumento da sensibilizao atpica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores responsveis pela elevao da prevalncia da asma. Verifica-se este fenmeno, por exemplo, em populaes que tm mudado o estilo vida para o padro ocidental e que tm migrado da zona rural para urbana. Em pases desenvolvidos a teoria da higiene tem sido usada para explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalncia da asma. Esta teoria ser discutida mais adiante. Tabela 1. Variaes na prevalncia de asma em diferentes regies Faixas de Pases prevalncia Maior que 10% Brasil, EUA, Canad, Reino Unido, Austrlia, Nova Zelndia Entre 7,6-10% Uruguai, Paraguai, frica do Sul, Israel, Repblica Tcheca, Finlndia Entre 5,1-7,5% Argentina, Chile, Alemanha, Frana, Espanha, Sucia, Japo Entre 2,6-5,0% Mxico, Itlia, Dinamarca, Polnia, ndia, Coria do Sul Entre 0-2,5% Sua, Rssia, Grcia, China 3 - Qual a prevalncia da asma no Brasil? O estudo mais recente sobre a prevalncia de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de base populacional, o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definies para asma, as seguintes prevalncias foram encontradas:

Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98. 3 Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF; Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

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sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%), asma cumulativa 14,3% (IC 95% 12,7-15,8), diagnstico mdico de asma 12,9% (IC 95% 11,4-14,4), asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%) sintomas atuais ou reversibilidade (obstruo com resposta ao broncodilatador ou broncoprovocao positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%).

4 - Qual a mortalidade da asma? O nmero de bitos anuais relacionados a asma foi estimado em cerca de 250.000. Da mesma forma que ocorre com a prevalncia, as taxas de mortalidade por asma variam entre as diferentes regies. De forma interessante, no h, necessariamente, uma correlao direta entre as reas de maior prevalncia com as de maior mortalidade por asma. Apesar de trazer grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas, a asma tem letalidade relativamente baixa, conforme pode ser visto na tabela 2. Da mesma forma que vem ocorrendo com a prevalncia da asma, diversos estudos tm demonstrado aumento da mortalidade em vrios pases nas ltimas dcadas. O estudo de Chatkin avaliou a tendncia dos coeficientes de mortalidade por asma no Rio Grande do Sul e encontrou um progressivo crescimento anual da mortalidade no grupo de 5 a 19 anos, com uma tendncia inversa de mortes por todas as causas, no perodo de 1970 a 1992. O acrscimo percentual mdio anual foi de 8,4%. Tabela 2. Letalidade da asma em diferentes pases (Letalidade avaliada em indivduos entre 5 e 34 anos, expressa em bitos/100.000 asmticos/ano) China 37 Estados Unidos 5 Rssia 29 Alemanha 5 Mxico 15 Espanha 5 Japo 9 Austrlia 4 Portugal 7 Reino Unido 3 Frana 7 Canad 2 Argentina 6 Brasil 2 5 - Qual a etiologia da asma? No existe uma causa nica para a ocorrncia da asma. Sua ocorrncia resultado da interao entre fatores genticos, ambientais e outros fatores especficos, que provocam e mantm a inflamao brnquica e, por conseqncia, os sintomas da doena. 6 - Que fatores influenciam a ocorrncia e a manifestao da asma? Os fatores que influenciam a asma podem divididos em dois grupos: Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro. Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente

A tabela 3 ilustra os principais fatores relacionados asma. Tabela 3. Fatores relacionados ocorrncia e manifestao da asma Fatores do hospedeiro Fatores ambientais Genticos Alrgenos Genes que predispem a atopias Domiciliares: caros, poeira, animais, Genes que predispem a baratas, fungos, mofo hiperreatividade das vias areas Externos: plen, fungos, poeira Obesidade Infeces: em geral virais Sexo Ocupacionais Infncia: mais comum em homens Fumaa do cigarro: tabagismo ativo e Idade adulta: mais comum em mulheres passivo Poluio Alimentos www.pneumoatual.com.br

7 - Qual a fisiopatologia da asma? A inflamao o principal fator envolvido na asma. Ela est presente em toda via area, incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratrio superior e a mucosa nasal, mas seus efeitos so mais pronunciados nos brnquios de mdio calibre. A inflamao est sempre presente, mesmo nos casos clinicamente intermitentes. A inflamao relaciona-se com alteraes nas vias areas, as quais sero responsveis pelas manifestaes clnicas: Reduo do calibre das vias areas Hiperreatividade brnquica Alteraes estruturais nas vias areas

8 - Como se d a reduo do calibre das vias areas na asma? A reduo do calibre das vias areas o principal fator responsvel pelo quadro clnico da doena. Ela se d por: Contrao do msculo liso da parede dos brnquios Edema da mucosa brnquica Hipersecreo mucide e exsudato inflamatrio Alteraes estruturais das vias areas (remodelamento)

9 - O que a hiperreatividade brnquica? A hiperreatividade brnquica o estreitamento das vias areas em resposta a estmulos que seriam incuos em uma pessoa normal. Ela est diretamente relacionada com a inflamao da via area. 10 - Como ocorrem as alteraes estruturais dos brnquios (remodelamento)? O remodelamento decorre, provavelmente, de reparaes de inflamaes crnicas nas vias areas. Eles podem gerar um componente irreversvel de obstruo ao fluxo areo, determinando formas mais graves da doena. As alteraes encontradas so: fibrose subepitelial, hipertrofia e hiperplasia do msculo liso dos brnquios, proliferao vascular na parede brnquica, hipersecreo mucide.

11 - Quais so as principais clulas envolvidas na inflamao na asma? As principais clulas envolvidas na asma so os mastcitos, os eosinfilos e os linfcitos Th2 e natural killer. Os so mastcitos ativados pela interao entre antgeno e IgE ou por estmulos osmticos. Eles liberam substncias broncoconstritoras, como histamina, leucotrienos e prostaglandinas D2. Os eosinfilos liberam protenas bsicas capazes de lesar o epitlio. Eles tambm esto implicados na liberao de fatores de crescimento e no remodelamento brnquico. Os linfcitos T liberam uma srie de citocinas responsveis pela manuteno da inflamao eosinoflica e pela produo de IgE pelos linfcitos B. Outras clulas que podem participar de alguma forma da inflamao so as clulas dendrticas, os macrfagos e os neutrfilos. 12 - Quais so s principais mediadores envolvidos na inflamao na asma? A tabela 4 lista os principais mediadores inflamatrios envolvidos na asma, com suas origens e efeitos mais importantes.

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Tabela 4. Mediadores inflamatrios envolvidos na asma Mediadores Origem Efeitos Quimiocinas Clulas Recrutamento de clulas inflamatrias epiteliais Leucotrienos Mastcitos Broncoconstrio Eosinfilos Estimula liberao de outros mediadores Citocinas (IL-1, TNF-, IL- LTh2 Amplifica inflamao: ativao de 4, IL-5, IL-13) eosinfilos, ativao de LTh2 Estmulo para secreo de IgE Histamina Mastcitos Broncoespasmo Inflamao das vias areas xido ntrico Clulas Inflamao das vias areas epiteliais Prostaglandina Mastcitos Recrutamento de LTh2 13 - Qual a relao entre tabagismo e asma? O tabagismo um fator agravante da inflamao e da hiperreatividade brnquica, com conseqente piora dos sintomas da asma. Alm disso, asmticos que fumam tm menor resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles no tabagistas. O tabagismo passivo tambm pode ser considerado como fator agravante da doena, alm de haver estudos apontando para uma possvel associao com o desenvolvimento da asma. Estudos de meta-anlise demonstraram que lactentes expostos passivamente fumaa de tabaco apresentaram sintomas respiratrios com maior freqncia, sobretudo se a me era tabagista. Os que avaliaram a relao entre tabagismo passivo e asma indicaram a existncia de associao entre fumo materno e aumento na incidncia de sibilncia, principalmente at os seis anos de idade. 14 - O que a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma? Estudos epidemiolgicos sugerem que exposio a infeces em fases precoces da vida leva ao desenvolvimento de um padro imunolgico menos suscetvel a alergias, reduzindo a ocorrncia de asma e outras atopias. 15 - Quais so os principais sintomas da asma? Como eles se comportam? Dispnia, tosse e sibilncia torcica constituem a trade clssica de sintomas associados asma. No entanto, no incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes ou o paciente apresentar outras queixas, como, por exemplo, opresso ou desconforto torcico. Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episdica ("crises"), recorrente e so mais intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. comum a deteco de fatores precipitantes ou agravantes: infeco respiratria viral, exposio a alrgenos ambientais ou ocupacionais (polens, fungos, caros, plos de animais, fibras de tecidos etc.), exposio a irritantes (fumo, poluio do ar, aerossis etc.), drogas (aspirina, antiinflamatrios no hormonais, beta-bloqueadores), alteraes climticas, ar frio, alteraes emocionais (riso, ansiedade), exerccios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou pelo uso de medicaes especficas como broncodilatadores e antiinflamatrios hormonais (corticide tpico ou sistmico). Durante o perodo intercrise, o paciente geralmente permanece assintomtico ou oligossintomtico, embora nas formas graves da doena os sintomas possam ser contnuos. Os pacientes asmticos freqentemente tm manifestaes de outras atopias, sobretudo rinite alrgica, e, geralmente, tm histria familiar de asma ou de outra doena atpica. 16 - O que tosse variante da asma? Em alguns pacientes a tosse a nica manifestao da asma, constituindo a tosse variante da asma. A tosse predomina no perodo noturno, sendo que o paciente costuma ficar assintomtico durante o dia. Para o seu diagnstico preciso documentar a variabilidade da www.pneumoatual.com.br

funo pulmonar ou a hiperreatividade das vias areas. A tosse variante da asma deve ser diferenciada da bronquite eosinoflica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas sem alterao na funo pulmonar e sem hiperreatividade brnquica. 17 - O que a asma induzida por exerccio? A atividade fsica um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de sintomas no indivduo asmtico, sendo que, para alguns, principalmente crianas, o nico fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exerccio ocorre cinco a dez minutos aps a cessao da atividade fsica, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma. Os pacientes apresentam os sintomas tpicos de asma ou, s vezes, apenas tosse irritante. Tais sintomas geralmente desaparecem espontaneamente aps cerca de 45 minutos. Atividade fsica que envolve corrida, realizao da atividade em condies de clima seco ou frio so situaes que aumentam as chances de broncoespasmo. O diagnstico de asma desencadeada por exerccios sugerido quando h alvio dos sintomas com o uso do beta-2 agonista de curta durao ou quando os mesmos so prevenidos pelo uso prvio de broncodilatadores. 18 - Quais os achados de exame fsico na asma? As alteraes de exame fsico na asma esto diretamente relacionadas com a obstruo ao fluxo areo. Assim, com a obstruo sob controle, o exame fsico pode ser absolutamente normal. O principal achado de exame fsico na obstruo ao fluxo areo so os sibilos. Conforme a gravidade da obstruo eles podem ser audveis somente expirao forada, ou apenas na expirao, ou na inspirao e na expirao (nveis crescentes de gravidade). Em obstrues extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a reduo do som vesicular (constituindo o silncio respiratrio) e com outros sinais de gravidade. Outros achados observados na ocorrncia de obstruo ao fluxo areo so taquipnia, prolongamento do tempo expiratrio e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com parede torcica mais complacente (ex. crianas). Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflao pulmonar, cujo exame fsico pode evidenciar: reduo da altura larngea (distncia entre a proeminncia larnga e a frcula esternal), reduo da expansibilidade, hipersonoridade percusso e reduo do murmrio vesicular. Por fim, em razo da associao freqente com as doenas atpicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorria, polipose nasal, eczema flexural, entre outros. 19 - O diagnstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clnicos? O diagnstico de asma fundamentado na histria clnica, de tal forma que, se o paciente apresenta sintomas e evoluo caractersticos (dispnia, tosse e sibilncia torcica, que ocorrem de forma episdica e recorrente e h identificao de fatores desencadeantes), o mdico est autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, no so todos os pacientes que cursam com essa apresentao tpica; assim, nos casos em que h dvida diagnstica, a avaliao da funo pulmonar, com identificao do distrbio obstrutivo e sua reversibilidade, pode ser necessria. 20 - Quais os principais diagnsticos diferenciais da asma em adultos? Os principais diagnsticos diferenciais de asma em adultos so: outras doenas obstrutivas, sobretudo a DPOC, sndrome de hiperventilao, ataque de pnico, disfuno de cordas vocais, obstruo de vias areas superiores (ex. corpo estranho, estenose de traquia, tumores, leses granulomatosas), doenas pulmonares no obstrutivas (doenas difusas do parnquima pulmonar), insuficincia ventricular esquerda.

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O principal diagnstico diferencial da asma em adultos a DPOC, sendo, s vezes, impossvel a separao entre as duas. 21 - Como diferenciar asma de DPOC? Por serem duas doenas que se caracterizam por obstruo ao fluxo areo, asma e DPOC tm vrias caractersticas clnicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fcil, ou mesmo possvel, a distino entre as duas. A tabela 5 lista caractersticas que auxiliam nesta diferenciao. A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem caractersticas asmticas. Nessa situao o tratamento da DPOC ser praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivduos fumantes, no tm como ser diferenciados da DPOC. Esta a uma situao em que a asma pode ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, a histria de asma na infncia. Tabela 5. Caractersticas que auxiliam na diferenciao entre asma e DPOC Asma DPOC Incio na infncia, mas pode haver um grande Incio aps os 40 anos de idade perodo assintomtico com reincio dos sintomas aps os 40 anos Antecedentes de atopias: presentes com Antecedentes de atopias: freqncia ausentes ou presentes Histria familiar de asma ou outras atopias: Histria familiar de asma ou presente com freqncia outras atopias: ausente ou presente Histria de tabagismo ou exposio prolongada Histria de tabagismo ou a partculas inaladas presente ou ausente exposio prolongada a partculas inaladas: presente Desaparecimento dos sintomas com o Diminuio varivel dos sintomas tratamento adequado com o tratamento Espirometria normal nas intercrises ou com Espirometria com distrbio distrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade obstrutivo com pouca ou nenhuma reversibilidade 22 - Qual o papel da espirometria no diagnstico da asma? A espirometria o mtodo recomendado para se caracterizar a obstruo ao fluxo areo e sua resposta ao broncodilatador, sendo, pois, importante no diagnstico de asma, embora, em muitos casos, este possa ser feito apenas com bases clnicas. A obstruo ao fluxo areo caracterizada, na espirometria, pela relao VEF1/CVF menor que 70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equaes baseadas em sexo, idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador definida pelo aumento do VEF1 maior ou igual a 12% (ou maior ou igual a 200 ml). Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em perodos de estabilidade da doena, com ou sem medicao, a mesmo tempo que a resposta ao broncodilatador pode ser negativa em pacientes j em uso desta classe de medicamento. 23 - Quais as outras aplicaes da espirometria na asma? Alm de auxiliar no diagnstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstruo brnquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em conjunto com os dados clnicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na avaliao inicial do paciente (objetivo diagnstico), aps a estabilizao dos sintomas com o tratamento e a cada um ou dois anos. Na crise de asma, quando disponvel, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o paciente. 24 - Qual a importncia do pico de fluxo expiratrio na asma? www.pneumoatual.com.br

O pico de fluxo expiratrio (PFE) o fluxo mximo de ar obtido durante uma manobra de expirao forada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos aparelhos portteis elaborados especificamente para isso, os chamados "mini peak-flow meter". A medida do PFE pode ser til no diagnstico da doena, pois asmticos apresentam uma variao diurna exagerada do PFE. Assim, a monitorao do PFE no perodo de 2 a 3 semanas pode identificar uma diferena percentual mdia entre o PFE matinal e o noturno superior a 20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extrado da medida do PFE que indicativo de asma o aumento do PFE 15 minutos aps o uso do beta-2 agonista de curta durao (> 20% nos adultos e > 30% nas crianas). No entanto, convm salientar que a medida do VEF1, obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador um parmetro diagnstico de melhor acurcia do que o PFE. O PFE tambm importante na monitorao dos pacientes, especialmente naqueles com maior gravidade. Em pacientes com m percepo dos sintomas, pode-se usar a reduo do PFE como sinal de alerta para a busca do recurso mdico ou a implementao de um plano teraputico. Nas crises de asma, o PFE tambm pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o paciente. Ele mais amplamente disponvel e fcil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com menor acurcia, tem substitudo este parmetro espiromtrico na avaliao da crise de asma. 25 - Qual a indicao de se realizar a radiografia de trax na asma? Com exceo dos quadros mais graves, a asma por si s no provoca alteraes radiogrficas. Assim, a importncia da radiografia na avaliao do asmtico principalmente excluir outras patologias associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de trax no incio do acompanhamento do paciente asmtico e nas crises mais graves da doena. Os pacientes com formas leves e moderadas da doena habitualmente apresentam radiografia de trax normal, enquanto aqueles com doena grave podem ter sinais radiogrficos de hiperinsuflao pulmonar. Nas exacerbaes graves da doena, a radiografia est indicada para afastar ou identificar complicaes relacionadas, como pneumotrax e pneumomediastino (figuras 1 e 2).

Figura 1. Radiografia de trax em PA mostrando pneumomediastino em paciente com crise grave de asma, mais evidente junto borda cardaca e hilo a esquerda.

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Figura 2. Pneumotrax ocupando todo o tero superior do campo pleuropulmonar a esquerda (A). O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmo colapsado e o espao pleural ocupado pelo pneumotrax (B). 26 - Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias areas no paciente com suspeita de asma? No raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e ausncia de resposta ao broncodilatador durante o exame espiromtrico. Tal fato ocorre em funo da asma ser uma doena que caracteristicamente intercala perodos de sintomas com outros em que o paciente permanece assintomtico. Assim, a espirometria pode no detectar a obstruo se for realizada em um momento de remisso dos sintomas, principalmente nos pacientes com doena mais leve. Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brnquica, a deteco desta resposta exagerada das vias areas pode sugerir o diagnstico da doena. Assim, em indivduos com funo pulmonar normal e suspeita clnica de asma a deteco da www.pneumoatual.com.br

hiperresponsividade brnquica atravs de testes de broncoprovocao pode ser muito til. Tais testes consistem em submeter o paciente a estmulos externos e verificar o grau de broncoconstrio desencadeada. Os exames mais realizados so: 1. teste de broncoprovocao com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; 2. teste de broncoprovocao por exerccio demonstrando queda do VEF1 acima de 10% a 15%. Importante destacar que a presena de hiperresponsividade brnquica no exclusiva do asmtico, pacientes atpicos no asmticos, fumantes ou idosos podem ter teste de broncoprovocao positivo sem que sejam necessariamente asmticos, ou seja, os testes de broncoprovocao tm alta sensibilidade para o diagnstico de asma, porm limitada especificidade. Isso significa que, se em um indivduo com suspeita de asma o teste para a pesquisa da hiperresponsividade brnquica for negativo, o diagnstico de asma pode ser praticamente excludo. Por outro lado, a identificao de hiperresponsividade no permite afirmar com toda certeza que o paciente tem asma. 27 - Que outros testes podem ser teis na avaliao da asma? Como a asma uma doena inflamatria, a identificao e o monitoramento dessa inflamao poderiam ser teis no acompanhamento do asmtico. Assim, desenvolveram-se exames no invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificao dos eosinfilos no escarro induzido e para a medida do xido ntrico exalado (est elevado em asmticos quando comparados com indivduos saudveis). No entanto, a aplicao dessas medidas de avaliao da inflamao na prtica clnica ainda no est bem estabelecida. Testes cutneos para pesquisa da sensibilizao aos alrgenos e pesquisas da IgE alrgenoespecfica tambm podem ser realizados na avaliao do asmtico. O objetivo seria identificar os alrgenos de risco para a ocorrncia de sintomas de asma. No entanto, tal pratica no tem subsdio cientfico para que seja adotada como medida de rotina na avaliao do asmtico. 28 - Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade? O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro nveis: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta classificao tem seu maior valor na avaliao inicial do paciente, pois ela no leva em conta a possvel resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um nvel menor de gravidade. A tabela 6 mostra esta classificao. Tabela 6. Classificao de gravidade da asma GINA 2006 Intermitente Sintomas: menos do que 1 vez na semana Exacerbaes leves Sintomas noturnos: at 2 vezes no ms VEF1 ou PFE: >80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF1: <20% Persistente leve Sintomas: mais do que 1 vez na semana, porm menos do que 1 vez ao dia Exacerbaes podem afetar as atividades do cotidiano e o sono Sintomas noturnos: mais do que 2 vezes no ms VEF1 ou PFE: >80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF1: <20-30% Persistente moderada Sintomas: dirios Exacerbaes podem afetar as atividades do cotidiano ou o sono Sintomas noturnos: mais de 1 vez na semana Uso dirio de beta-2 agonista inalatrio de curta durao VEF1 ou PFE: 60-80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF1: >30% Persistente grave Sintomas: dirios www.pneumoatual.com.br

Exacerbaes freqentes Sintomas noturnos: freqentes Limitao realizao de atividades fsicas VEF1 ou PFE: <60% do previsto. Variabilidade do PEF ou VEF1: >30% Obs: classificar o paciente Adaptado do GINA, 2006. sempre pela manifestao de maior gravidade.

29 - Como classificar a asma em relao ao seu controle? Como a classificao da gravidade da asma no contempla sua evoluo com o tratamento, o prprio GINA optou por estratificar a doena em trs nveis de controle: controlada, parcialmente controlada e descontrolada. Esses nveis determinaro a necessidade de aumento da medicao ou a possibilidade de sua reduo. Eles esto descritos na tabela 7. Tabela 7. Nveis de controle da asma segundo o GINA - 2006 Caractersticas Controlada* Parcialmente Descontrolada controlada** Trs ou mais Sintomas diurnos At 2 Mais de 2 caractersticas da vezes/semana vezes/semana asma parcialmente Limitao de Ausente Qualquer controlada presente atividades em qualquer Sintomas noturnos Ausente Qualquer semana ou despertares Medicao de At 2 Mais de 2 resgate vezes/semana vezes/semana Funo pulmonar Normal <80% do previsto ou (VEF1 ou PFE) do melhor valor pessoal Exacerbaes Ausentes 1 ou mais por ano 1 na semana (mostra descontrole na semana) 30 - Quais so os objetivos do tratamento da asma? Apesar de no haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doena, com excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, alm de benefcios para a sociedade como um todo. Os principais objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes so: alcanar e manter o controle dos sintomas, manter atividade fsica normal, incluindo a possibilidade de executar exerccios fsicos, manter a funo pulmonar o mais perto possvel do normal, prevenir exacerbaes, evitar efeitos adversos das medicaes, prevenir mortalidade por asma.

31 - Qual o papel da educao em asma para o controle desta doena? Assim como os medicamentos, a educao um dos pilares do tratamento da asma, que pode melhorar o controle da doena e permitir vida normal aos pacientes. A educao dos pacientes e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessvel e com contedo adequado ao pblico alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relao entre mdico, paciente e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo mdico) com o que eles querem saber (as necessidades dos prprios pacientes).
Todos envolvidos no processo de educao devem ter em mente que se trata-se de um processo contnuo, em que conhecimentos e experincias so trocados mutuamente, com ampla discusso sobre expectativas, receios e crenas de cada um.

32 - Que pontos devem ser abordados em um programa de educao em asma? www.pneumoatual.com.br

Os programas de educao em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo as disponibilidades profissionais e fsicas da instituio, levando em conta tambm as caractersticas da populao atendida. A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educao em asma: 1. 2. 3. 4. Informar sobre a doena: conceitos bsicos sobre a fisiopatologia e a clnica. Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evit-los. Abordar medos, crenas e outros sentimentos acerca da asma. Ensinar sobre os medicamentos: a. Reconhecer medicaes de controle e de alvio de sintomas b. Uso dos dispositivos inalatrios c. Conhecer efeitos colaterais d. Desfazer crenas infundadas Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ao proposto para os perodos de exacerbao. Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um servio de emergncia. Ensinar como monitorar a estabilidade da asma. Incentivar o restabelecimento das atividades fsicas e sociais, minimizar a perda de dias de escola ou de trabalho. Criar um canal de comunicao efetiva entre o mdico, outros participantes da equipe de sade, o paciente e seus familiares.

5. 6. 7. 8. 9.

Para maiores detalhes sobre educao em asma, sugerimos a aula da Profa. Ana Luisa Godoy Fernandes, no Simpsio PneumoAtual sobre Asma (2004), a qual se acompanha de um texto em pdf. 33 - Medidas que reduzem a exposio do paciente asmtico alrgenos so eficazes? A asma nitidamente piora com a exposio a uma srie de fatores denominados gatilhos, que incluem alrgenos, irritantes, infeco viral, ar frio e medicamentos. A reduo da exposio a esses fatores facilita o controle da doena. Recomenda-se ateno a: tabagismo ativo ou passivo: deve ser evitado; poeira domstica: apesar da importncia desses gatilhos, diferentes medidas empregadas para reduzir a exposio, mesmo quando so eficazes em diminuir a populao de caros, no trazem resultados clnicos relevantes; animais no domiclio: tambm no se demonstrou, ainda, benefcios clnicos com a reduo dessa exposio; fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em reas de maior umidade; baratas: evitar a presena do inseto no domiclio; agentes ocupacionais: aps sensibilizao, a remoo do ambiente importante para o controle da asma; poluio ambiental: pacientes com a doena no controlada devem evitar ambientes com altos ndices de poluio; medicamentos: aspirina, antiinflamatrios no-hormonais, betabloqueadores (incluindo colrios), influenza: deve-se vacinar anualmente.

A alergia alimentar no um fator considerado importante na asma. 34 - Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da asma? importante que o mdico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma podem ser divididos entre os controladores da doena (tratamento de manuteno) e os para alvio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomtico ou de alvio). Alguns medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 8.

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Tabela 8. Medicamentos usados no tratamento da asma Controladores da doena Aliviadores de sintomas ou crises Beta-2 agonistas com rpido incio de ao Corticides inalados Ao curta: salbutamol, fenoterol, terbutalina Antileucotrienos Ao prolongada: formoterol Beta-2 agonistas de ao prolongada Anticolinrgicos Xantinas Xantinas Cromonas Corticides sistmicos Corticides sistmicos Outras opes menos estabelecidas Anti-IgE Sulfato de magnsio Outras opes: Corticides inalados Metotrexato Ciclosporina Sais de ouro Macroldeos Imunoterapia 35 - Por que utilizar preferencialmente a via inalada para a administrao das medicaes no tratamento da asma? A maior vantagem da utilizao da via inalada no tratamento da asma a possibilidade de se obter maior efeito teraputico com menos efeitos sistmicos. Isso ocorre em funo da droga atuar diretamente sobre a mucosa respiratria, permitindo a utilizao de dosagens relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por conseqncia, baixas concentraes sricas. Alm disso, a via inalada permite um incio de ao muito mais rpido do que quando se emprega a via sistmica. 36 - Quais so os critrios para a escolha do dispositivo inalatrio no tratamento da asma? Os dispositivos empregados para a administrao de medicaes por via inalada dividem-se basicamente em trs grupos: nebulizadores, aerossis dosimetrados, nebulmetros ou spray (forma mais conhecida de "bombinha"), inaladores de p.

A escolha do dispositivo mais adequado depende de vrios aspectos e deve ser individualizada. A preferncia pessoal do paciente deve ser levada em considerao, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes tm dificuldade em utilizar os aerossis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaadores, pois os mesmos exigem coordenao para o seu uso correto. Nesses casos os inaladores de p parecem ser mais indicados. Pacientes com deficincias motoras ou visuais, idosos debilitados ou com alteraes cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicaes. importante escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma opo. Sempre que possvel, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento. Maiores detalhes sobre o assunto esto disponveis no tema Como administrar drogas pela via inalatria. 37 - Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma? Habitualmente a escolha do tratamento inicial da asma baseada na gravidade estimada da doena, conforme a classificao j apresentada. Assim, tem-se quatro nveis iniciais de tratamento: 1. Asma intermitente o Educao e controle ambiental o Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade 2. Asma persistente leve o Educao e controle ambiental www.pneumoatual.com.br

o Corticide inalado em baixa dose (1 opo) ou antileucotrieno o Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade 3. Asma persistente moderada o Educao e controle ambiental o Corticide inalado em baixa dose + beta-2 agonista de ao prolongada (1 opo) ou corticide inalado em dose alta. Outras opes: corticide inalado em baixa dose + antileucotrieno ou corticide inalado em baixa dose + teofilina o Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade 4. Asma persistente grave o Educao e controle ambiental o Corticide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ao prolongada (1 opo). Outras opes: corticide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ao prolongada + antileucotrieno; corticide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ao prolongada + teofilina. o Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da asma, esta combinao pode ser empregada tambm para alvio de sintomas. Esta estratgia que torna mais prtico o tratamento, tem-se mostrado eficaz no controle da doena e no aumenta, desnecessariamente, o uso de corticide inalado. Mais importante do que este incio de tratamento, a avaliao da resposta do paciente a ele, ajustando-se as medicaes para a mais ou para menos, como veremos a seguir. 38 - Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou no da doena? O paciente asmtico, independentemente do tratamento que vem recebendo, deve ser avaliado em relao ao nvel de controle da doena (controlada, parcialmente controlada ou descontrolada), conforme j discutido anteriormente. Se a doena est sob controle, o tratamento deve ser mantido, at que, aps 3 meses assim, ele deve ser reduzido para um nvel abaixo. Por outro lado, se a asma est descontrolada, eleva-se o nvel de tratamento, progressivamente, at se obter o controle. Em pacientes apenas parcialmente controlados, tambm se deve cogitar aumentar o tratamento. A figura 3 ilustra os diferentes nveis de tratamento. Para todos os nveis esto indicados educao, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ao de resgate. Em relao a esta medicao, ela pode ser substituda pela associao budesonida+formoterol em pacientes que j esto recebendo-a regularmente como tratamento de controle.

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CI: corticide inalado; BAAP: beta-2 agonista de ao prolongada. No nvel 4, pode-se chegar a altas doses de CI e ainda associar BAAP, antileucotrieno e teofilina (opo no descrita na recomendao inicial). Adaptado do GINA, 2006. 39 - Como devem ser feitos os ajustes para nveis mais baixos de tratamento? Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que redues no tratamento de controle da asma so feitas apenas aps 3 meses de estabilidade da doena. Quando o paciente encontra-se em uso de corticide inalado (CI) em doses moderadas ou altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, ento, mantidas por 3 meses para reavaliao. Aps 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1 vez ao dia. A retirada desta dose mnima de medicao de controle deve ser feita aps o paciente permanecer 1 ano sob controle. Quando o paciente encontra-se uso da associao de corticide inalado com beta-2 agonista de ao prolongada (CI+BAAP), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, at seus nveis baixos, para s a retirar o BAAP. A outra opo consiste em retirar o BAAP e depois reduzir progressivamente a dose do CI. Essas duas opes tambm so vlidas quando se est usando a associao de CI com outro medicamento, como os antileucotrienos. 40 - Como devem ser feitos os ajustes para nveis mais altos de tratamento? Uma estratgia que tem ganho fora no tratamento da asma consiste em se usar a associao budesonida e formoterol como medicao de controle e de alvio de sintomas. Assim, a partir de uma dose basal desta associao, o paciente pode usar doses extras, conforme a necessidade. Acredita-se que, assim, to rpido o paciente perceba piora do controle da asma, ele aumenta a dose de corticide, impedindo que uma exacerbao mais intensa se instale. Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticide oral (entre 40 e 60 mg/dia de prednisona ou prednisolona), por um perodo de 7 a 14 dias. Alguns estudos sugerem que quadruplicar a dose do corticide inalado pode trazer os mesmos resultados. Se a exacerbao se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nvel de tratamento de manuteno. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto j de piora do controle da asma, deve-se elevar o nvel de tratamento de manuteno. 41 - Quais so doses de corticides inalados consideradas baixas, mdias e altas? www.pneumoatual.com.br

A tabela 9 ilustra a equivalncia de doses dos diferentes corticides inalados disponveis, separando-as em baixas, mdias e altas, em relao ao uso em adultos. Tabela 9. Equivalncia estimada das doses de corticides inalados utilizados no Brasil Corticide Dose baixa Dose mdia Dose alta inalado (mcg/dia) (mcg/dia) (mcg/dia) Beclometasona 200 a 500 500 a 1.000 > 1.000 Budesonida* 200 a 400 400 a 800 > 800 Ciclesonida* 80 a 160 160 a 320 > 320 Fluticasona 100 a 250 250 a 500 > 500 * Aprovados para uso uma vez ao dia em pacientes com doena leve. 42 - Quais so os efeitos colaterais dos corticides inalados (CI) em adultos? Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidase oral, rouquido e, eventualmente, tosse por irritao das vias areas superiores. A ocorrncia desses efeitos parece diminuir com o hbito de lavar a boca aps a aplicao, com o uso de espaadores (no caso dos aerossis dosimetrados) e com o uso de pr-drogas (ex. ciclesonida). Uma frao do CI inalado absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistmicos, os quais, entretanto, no so to freqentes ou intensos, determinando uma relao riscobenefcio amplamente favorvel para o tratamento. Os possveis efeitos colaterais em adultos, para os quais deve-se estar atento so: Adelgaamento da pele, favorecendo escoriaes. Fragilidade de vasos cutneos, levando ocorrncia de equimoses. Reduo da densidade mineral ssea. Catarata e glaucoma. Supresso da funo adrenal.

43 - Quais so os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ao prolongada (BAAP)? Os BAAP, sobretudo quando usados por via inalada, so muito bem tolerados. Os principais efeitos colaterais descritos com esta classe de medicao so: taquicardia, tremor e hipopotassemia. Especula-se que o uso repetido do BAAP pode levar refratariedade dos receptores. Alguns estudos associaram o uso isolado de BAAP, sem corticide inalado (especificamente o salmeterol), a maior risco de bito. Assim, no se pode usar o BAAP como tratamento isolado de controle da asma. 44 - Quais so os efeitos colaterais dos antileucotrienos? Os antileucotrienos so muito bem tolerados. Toxicidade heptica foi descrita com o zileuton, justificando a monitorao das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento. Existem descries de associao entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss. Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribudos reduo ou suspenso do corticide aps a introduo do antileucotrieno, o que levaria manifestao da doena previamente existente. Entretanto, no se pode afastar uma possvel relao de causa-efeito entre a medicao e a doena. 45 - Quais so os efeitos colaterais das xantinas? As xantinas associam-se a um grande nmero de efeitos colaterais, tais como: nuseas, vmitos, diarria, tremor, cefalia, irritabilidade, insnia, convulses, encefalopatia txica, arritmias cardacas. 46 - Quais so as principais interaes medicamentosas das xantinas e quais so as condies clnicas que interferem em seus nveis sricos? Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas que tanto seus efeitos clnicos quanto os eventos adversos correlacionam-se com os nveis sricos, que, por sua vez, sofrem influncia de variados fatores, como co-morbidades, dieta, tabagismo e uma srie de medicamentos. A tabela 10 lista os principais medicamentos e condies clnicas que interferem com os nveis sricos das xantinas. www.pneumoatual.com.br

Tabela 10. Medicamentos e condies clnicas que interferem com os nveis sricos das xantinas Medicamentos Condies clnicas Aumentam a Reduzem a Aumentam a Reduzem a teofilinemia teofilinemia teofilinemia teofilinemia Eritromicina Fenobarbital Insuficincia Tabgismo Ciprofloxacino Fenitona cardaca Dieta rica em protenas e Isoniazida Isoproterenol Edema agudo de pobre em carboidratos Cimetidina Furosemida pulmo Propranolol Rifampicina Cirrose heptica Bloq. canais de Cor pulmonale clcio Febre Alopurinol Virose Hipotiroidismo Cafena Gestao - 3 Vacina antitrimestre influenza 47 - Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma? O nico agente anti-IgE disponvel atualmente o omalizumab, um anticorpo monoclonal humanizado. O seu uso est recomendado para pacientes maiores de 12 anos, com asma persistente grave, no controlada com uso adequado de corticide inalado em doses altas associado a beta-2 agonista de ao prolongada por pelo menos 90 dias, e que tenham asma alrgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutneo ou pesquisa de IgE especfica, e que apresentem nvel srico de IgE total entre 30 e 700 UI/ml. 48 - Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma? A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutnea) extratos de alrgenos especficos com o objetivo de induzir, no paciente, proteo contra os sintomas alrgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefcio tem sido demonstrado no tratamento da rinite alrgica, sendo bem mais limitado na asma. Em relao asma, reviso recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou algum benefcio da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um nico alrgeno clinicamente relevante a ser dessensibilizado. Em funo dos efeitos limitados da imunoterapia em comparao com o tratamento medicamentoso, eles devem ser pesados em relao aos possveis eventos adversos e ao incmodo de um tratamento prolongado com injees. Os efeitos colaterais podem ser locais, como dor ou reao alrgica no local da puno, ou sistmicos, como a anafilaxia (evento raro). 49 - Leitura recomendada Chatkin JM, Menna Barreto S, Fonseca N. Trends in asthma mortality in young people in Southern Brazil. Ann Allergy Asthma Imunnol 1999;82:287-92. The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symtoms: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35. Holgate ST. Asthma: a dynamic disease of inflammation and repair In: The rising trends in asthma. 1997; 206. p.5 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474. GINA Global Initiative for Asthma. Update 2006. www.ginasthma.com

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