19180129 

Nama SATIYEM 
Nama KK KARNO 15.3.11.0048 
Alamat KANDANGAN 002/002 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Karang 
Umur 61 thn 3 bln 10 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
G007 Glibenklamida 5 mg Tab 1x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : lemes,pusing,mual 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 70 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 143 
Berat Badan : 48 
Rencana Tindakan : 

19008950 
Nama MARMI 
Nama KK TRIYANTO 12 1 20 0003 
Alamat SOCO RT01/04 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Soco 
Umur 40 thn 2 bln 18 hr
Jenis Pasien BPJS PBI
F20.9 Schizophrenia, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
R018 Risperidone 2MG 2x1 20
K020 Klopromazina 100 MG 1x1 20

Data Anamnesis :
Petugas : Hadi Sukamto 
Keluhan Utama & Anamnesis : ambil obat jiwa, keluhan tidak bisa tidur 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 92 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 160 
Berat Badan : 53 
Rencana Tindakan : 

19008156 
NIK 3312196702010001 
No. Kartu - 
Nama SITI HARYANTI 
Nama KK SUMANTO FF. 08 4 19 0092 
Alamat NGENDAK RT 003 RW 008 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Bulusari 
Tgl Lahir 27-02-2001 
Umur 20 thn 3 bln 16 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI
J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
A052 Acetylcysteine 3x1 10
C015 Cetirizin tab 1x1 5

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : mual ,pusing,lemes,batuk pilek 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 1106 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 42 
Rencana Tindakan :
1900Q965 
Nama SAYEM 
Nama KK SAYEM 
Alamat BULAK WETAN RT 02 RW 03  
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Gunan 
Umur 75 thn 11 bln 11 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
M54.5 Low back pain

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 8
V003 Vit B Complek Tab 2x1 8

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri pinggang. terpeleset sdh 1bln yg lalu 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 145 
Berat Badan : 45 
Rencana Tindakan : 

1900J544 
NIK 3312190107650046 
No. Kartu - 
Nama RAUSI 
Nama KK RAUSI 09 1 18 0013 
Alamat NGERJOPURO RT04/03 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Slogohimo 
Tgl Lahir 20-03-1955 
Umur 66 thn 2 bln 23 hr
Jenis Pasien UMUM GRATIS WONOGIRI 
E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
G007 Glibenklamida 5 mg Tab 1x1 10
V003 Vit B Complek Tab 1x1 10
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 1x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri lutut 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 156 
Berat Badan : 56 
Rencana Tindakan :

19011870 
Nama KADINEM 
Nama KK KADINEM FF. 08 3 11 0067 
Alamat GEMAWANG 02/07 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Bulusari 
Umur 80 thn 11 bln 11 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
J45.9 Asthma, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
C015 Cetirizin tab 1x1 10
S001 Salbutamol 2 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : sesak nafas 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 120 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 150 
Berat Badan : 50 
Rencana Tindakan : 

1900H375 
NIK - 
No. Kartu - 
Nama GANESTYA DWI F 
Nama KK NANANG PARWANTO FF.11.3.14.0013 
Alamat WONOSARI RT 03/08 SEDAYU 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sedayu 
Tgl Lahir 07-02-2010 
Umur 11 thn 4 bln 5 hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
A013 Amokxisilina 500 mg Tab 3x1 10
A052 Acetylcysteine 2x1 10
K018 Kloferniramin maleat ( CTM ) 4 Mg 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: demam batuk kering dan nyeri tenggorokan sejak 4 hari yg
Keluhan Utama & Anamnesis lalu sudah minum obat batuk OBH di warung tidak membaik
saat ini masih terasa demam dan pusing pilek (+) 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 90 
Diastole : 60 
Denyut Jantung : 95 
Suhu Badan : 38 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 127 
Berat Badan : 20.9 
Rencana Tindakan : 

19226120 
NIK 3312192510150002 
No. Kartu 0002353626224 
Nama ARYA PANGESTU 
Nama KK SUROTO FF. 06 4 19 0063 
Alamat SENAYU RT 001 RW 002  
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Tunggur 
Tgl Lahir 25-10-2015 
Umur 5 thn 7 bln 18 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
M25.5 Pain in joint

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 3x1p10 5
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 3x1p10 5
V005 Vit.B12 Tab 3x1p10 5

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: nyeri leher sebelah kiri setelah bangun tidur, pasien tidak
Keluhan Utama & Anamnesis
bisa meluruskan kepala karena nyeri  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 90 
Diastole : 60 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 110 
Berat Badan : 19 
Rencana Tindakan : 

1900V734 
Nama MARIDI 
Nama KK MARIDI FF. 04 1 13 0009 
Alamat SAMBIREJO 3/5 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Sambirejo 
Umur 39 thn 5 bln 6 hr
Jenis Pasien BPJS PBI
H93.1 Tinnitus

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
B011 BETAHISTIN 6 mg 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 3x1 10
V003 Vit B Complek Tab 2x1 8

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis :  
 : Telinga kanan berdengung setelah kepala terbentur sejak 1
Pemeriksaan Fisik
minggu 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 76 
Suhu Badan : 36.6 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 165 
Berat Badan : 50.1 
Rencana Tindakan : 

19226120 
NIK 3312192510150002 
No. Kartu 0002353626224 
Nama ARYA PANGESTU 
Nama KK SUROTO FF. 06 4 19 0063 
Alamat SENAYU RT 001 RW 002  
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Tunggur 
Tgl Lahir 25-10-2015 
Umur 5 thn 7 bln 18 hr
Jenis Pasien BPJS PBI 
M25.5 Pain in joint

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 3x1p10 5
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 3x1p10 5
V005 Vit.B12 Tab 3x1p10 5

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: nyeri leher sebelah kiri setelah bangun tidur, pasien tidak
Keluhan Utama & Anamnesis
bisa meluruskan kepala karena nyeri  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 90 
Diastole : 60 
Denyut Jantung : 80 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 110 
Berat Badan : 19 
19012635 
Nama SIMIN FF. 03 3 19 0218 
Nama KK SIMIN  
Alamat JATIREJO RT 02/05 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Pandan 
Umur 55 thn 10 bln - hr
Jenis Pasien BPJS PBI
M25.51 Pain in joint, shouder region
B35.6 Tinea cruris

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
N001 Na. Diklofenak 25 mg Tab 2x1 10
V005 Vit.B12 Tab 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 2x1 10
K037 Ketokenasol salf kulit 2x1 1
C015 Cetirizin tab 1x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : bahu kanan terasa nyeri sudah +/- 3 bulan  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) ROM bahu tidak full 
Tindakan / EKG : 
Systole : 130 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 83 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 157 
Berat Badan : 60 
Rencana Tindakan : 

1900W336 
Nama YULIAN HERY RUSDIANA 
Nama KK ARIF YULIANSYAH FF: 03 1 01 0023 
Alamat PANDAN RT01/01 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Pandan 
Umur 42 thn 4 bln 23 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI
H81.1 Benign paroxysmal verti

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
B011 BETAHISTIN 6 mg 3x1 10
V005 Vit.B12 Tab 2x1 10
D017 Domperidone 3x1 10
I002 Ibuprofen 200 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : pusing nggliyeng 1 hari yang lalu mual (+) muntah (-)  
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) 
Tindakan / EKG : 
Systole : 100 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 92 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 156 
Berat Badan : 60
19017598 
Nama PARNI 
Nama KK DARMIN. 02 4 04 007 
Alamat DELES RT001 RW006 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Watusomo 
Umur 49 thn 4 bln 11 hr
Jenis Pasien BPJS PBI

J00 Acute nasopharyngitis [common cold]

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
P004 Parasetamol 500 mg Tab 3x1 10
D002 Deksametason 0,5 mg Tab 3x1 10
KLOV Asam Askorbat ( Vit C) 50 mg Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : Meriang, tenggorokan gatal sejak semalam 
Pemeriksaan Fisik : 
Tindakan / EKG : 
Systole : 110 
Diastole : 70 
Denyut Jantung : 18 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 158 
Berat Badan : 53 
Rencana Tindakan : 

19060503 
Nama SRI WARTINI 
Nama KK TUKIMIN PADMO MIARSO 02 1 20 0005 
Alamat WATUSOMO RT3/1 
Jenis Kelamin Perempuan 
Desa Watusomo 
Umur 67 thn 1 bln 10 hr
Jenis Pasien BPJS N PBI 
M25.54 Pain in joint, hand

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
N001 Na. Diklofenak 25 mg Tab 2x1 10
V005 Vit.B12 Tab 2x1 10
A020 Antasida DOEN Tab 3x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
Keluhan Utama & Anamnesis : nyeri di buku buku tangan 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) GDP: 119 
Tindakan / EKG : 
Systole : 120 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 83 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 154 
Berat Badan : 53.1 

1900V507 
NIK 1310083112480001 
No. Kartu [03190301]SITIUNGI 
Nama JIMIN 
Nama KK JIMIN 
Alamat JARAN MATI RT 01/09 
Jenis Kelamin Laki-laki 
Desa Bulusari 
Tgl Lahir 01-07-1949 
Umur 71 thn 11 bln 11 hr
Jenis Pasien Umum &JKN NON AKTIF 
E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications
N34.1 Nonspecific urethritis

Data Obat :
Kode Resep Obat Dosis Jml
G007 Glibenklamida 5 mg Tab 1x1 10
C010 Ciprofloksasin 500 mg Tab 2x1 10
V003 Vit B Complek Tab 1x1 10
N001 Na. Diklofenak 25 mg Tab 2x1 10

Data Anamnesis :
Petugas : Tutik Fatonah 
: BAK sering lebih dari 15x sehari, BAK banyak, cepat haus,
Keluhan Utama & Anamnesis cepat ngantuk, sering lapar (-) BAK panas dan terasa perih
dalam 3 hari terakhir 
: Kepala : CA -/- SI -/- Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : S1 -
S2 intensitasi normal, regular Pulmo : Vesikular / vesikular
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-) GDS: 285 
Tindakan / EKG : 
Systole : 120 
Diastole : 80 
Denyut Jantung : 92 
Suhu Badan : 36 
Respiration Rate : 18 
Tinggi Badan : 160 
Berat Badan : 54.4 
Rencana Tindakan :