SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Asep Mulyana (L/P*)
Tempat / Tanggal Lahir : Sukabumi, 20 Maret 1977
Alamat : Jl. Prihatin No. 65 RT 006 RW 002 Kelurahan Kelapa Gading Barat
Kecamatan Kelapa Gading Kota Jakarta Utara
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SLTA
Pemegang KTP Nomor : 3215032003770006
Tanggal diberikan 18 Desember 2013 berlaku seumur hidup

selaku Bapak/Ibu/Wali*, menyatakan bahwa semua pernyataan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut :

Nama : Ismi Oktaviani Mulyana (L/P*)

Tempat / Tanggal Lahir : Karawang, 04 Oktober 2002
Alamat : Galuh Mas Cluster Cityview No. F22 Desa Sukaharja
Kecamatan Telukjambe Timur Kabupaten Karawang
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : S1
NIK : 3215034410020005

adalah benar, sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak
berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka Ibadah Umroh yaitu ke
negara Saudi Arabia** bersama dengan Pupun Saharah***.

Keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan

pribadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan.*. Saya menyatakan bertanggung jawab terhadap
keberangkatan dan kepulangan anak saya, serta keberadaan paspor anak saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam
bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga, dan apabila ternyata di kemudian hari pernyataan
saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Karawang, 13 Februari 2023

Yang menyatakan,

(Asep Mulyana)
* coret yang tidak dipilih
** diisi dengan negara tujuan
*** diisi nama pendamping