BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

(BLKK)
PONDOK PESANTREN
RAUDLATUSSALAM

Alamat : Jl. Raya Mauk – Pasar Kemis Km.2 Kp. Kiladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk Kab. Tangerang Prov.
Banten Kode Pos 15531 Hp. 0838-1251-4486, 0896-3615-2696, email : blkkraudlatussalam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ratu Shodaftul Munifah, S.S., M.Pd
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas
Nama BLKK : BLK Komunitas Pondok Pesantren Raudlatussalam
Alamat BLKK : Jl. Raya Mauk – Pasar Kemis Km.2 Kp. Kiladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem
Kec. Mauk Kab. Tangerang Prov. Banten Kode Pos 15531
Nomor NIK : 3603086012920001
Alamat Sesuai KTP : Kp. Kiladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Nomor Telepon/HP : 0838-1251-4486

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan perizinan BLK Komunitas kami menjadi
lembaga Pelatihan kerja swasta dan sudah terdaftar di Sisnaker Kementerian Ketenagakerjaan
R.I dengan mendapatkan VIN (Vocational Identification Number) selambat-lambatnya 30
November 2023
Apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan tersebut, BLK Komunitas kami belum
menyelesaikan perizinan menjadi lembaga Pelatihan Kerja Swasta, maka BLK Komunitas kami bersedia
menanggung segala bentuk konsekuensiyang timbul pada pelaksanaan bantuan program di BLK
Komunitas tahun anggaran 2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dan dengan sebenar-benarnya, agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Tangerang, 20 Mei 2023 Mengetahui, Mengetahui,

Pimpinan BLK Komunitas Ketua Yayasan yang menaungi Ketua BBPVP Serang
BLK Komunitas

Ratu Shodaftul Munifah Hj. Siti Udhiyah Aan Subhan, S.Pd

NIP. 19650106 198603 1 001