IBD : penyakit inflamasi kronis pada saluran perncernaan.

Epidemiologi
UC (ulcerative collitis/kolitis ulseratif) dan CD (Crohn’s disease) telah muncul
sebagai penyakit global pada abad kedua puluh satu. Mereka mengenai >2 juta orang di
Amerika Utara, 3,2 juta di Eropa, dan jutaan lainnya di seluruh dunia. Sejak akhir 1990-an,
sebagian besar studi tentang CD dan UC menunjukkan insiden yang stabil bahkan menurun
di dunia Barat. Beban penyakit tetap tinggi, dengan prevalensi >0,3% di Amerika Utara,
Oseania, dan sebagian besar negara di Eropa. Di negara-negara seperti di Afrika, Asia, dan
Amerika Selatan dimana terjadi peningkatan urbanisasi dan westernisasi, kejadian IBD telah
meningkat dan mencerminkan peningkatan IBD yang terjadi sebelumnya di dunia Barat pada
abad ke-20. Misalnya, di Brasil, perubahan persen tahunan adalah +11,1% pada CD dan
+14,9% pada UC, sedangkan di Taiwan, perubahan persen tahunan adalah +4,0% CD dan
+4,8% UC. Dalam sebuah penelitian baru kasus IBD tahun 2011-2013 dari 13 negara di Asia
Pasifik menunjukkan kejadian IBD tahunan rata-rata per 100.000 adalah 1,50. India dan
Tiongkok memiliki insiden IBD tertinggi di Asia. Prevalensi paling tinggi di Eropa (UC, 505
per 100.000 in Norway; CD, 322 per 100.000 di Jerman) dan Amerika Utara (UC, 286 per
100.000 di Amerika Serikat; CD, 319 per 100.000 di Kanada). Faktor terjadinya perbedaan
tingkat variabilitas geografis IBD, terutama adanya peningkatan insiden di negara-negara
berkembang dan perkotaan, adalah variabel lingkungan termasuk perubahan pola makan
(dengan efek hilir pada mikrobiota usus), paparan sinar matahari atau perbedaan suhu, dan
status sosial ekonomi dan kebersihan (Tabel 326-1).
Meningkatnya imigrasi masyarakat Barat juga berdampak pada insiden dan prevalensi
IBD. Prevalensi UC di antara orang Asia selatan yang berimigrasi ke UK lebih tinggi
dibandingkan dengan populasi Inggris Eropa (17 kasus per 100.000 orang vs 7 per 100.000).
pasien Spanyol yang beremigrasi di Eropa, tetapi bukan mereka yang berimigrasi ke Amerika
Latin, mengembangkan IBD lebih sering daripada kontrol. Individu yang telah berimigrasi ke
negara-negara Barat dan kemudian kembali ke negara asalnya juga terus menunjukkan
peningkatan risiko IBD.
Insiden puncak UC dan CD adalah pada dekade kedua hingga keempat, 78%
penelitian CD dan 51% penelitian UC, melaporkan kejadian yang tertinggi pada usia 20-29
tahun. Rasio wanita:pria berkisar antara 0,51-1,58 pada UC dan 0,34-1,65 pada CD, yang
menunjukkan bahwa diagnosis IBD tidak terkait gender. IBD pediatrik (pasien <17 tahun)
tercatat 20–25% dari semua pasien IBD, dan ~5% dari semua pasien IBD berusia <10 tahun.
Anak-anak dengan IBD juga dikelompokkan sebagai anak dengan onset dini (EO) IBD
(pasien <10 tahun), very-early-onset (VEO) IBD (pasien <6 tahun), dan IBD infantil (pasien
<2 tahun). VEOIBD dan IBD infantil terutama mempengaruhi usus besar dan resisten
terhadap pengobatan standar, dan pasien sering memiliki riwayat IBD keluarga yang kuat,
dengan setidaknya satu kerabat tingkat pertama telah menderit IBD. Pada IBD infantil atau
VEOIBD, sejumlah mutasi genetik tunggal yang langka telah teridentifikasi sebagai dasar
untuk kerentanan ini hingga 10% pasien.
Insiden IBD terbesar ada di antara orang kulit putih dan Yahudi, tetapi kejadian IBD
pada orang Latin dan Asia juga meningkat, seperti yang dicatat di atas. Daerah perkotaan
memiliki prevalensi IBD yang lebih tinggi daripada pedesaan, dan kelas sosial ekonomi
tinggi memiliki prevalensi lebih tinggi daripada kelas sosial ekonomi yang lebih rendah.
 Studi epidemiologis telah mengidentifikasi sejumlah faktor lingkungan potensial
yang berhubungan dengan risiko penyakit (Gambar 326-1). Pada populasi Kaukasia, merokok
merupakan faktor risiko penting dalam IBD dengan efek berlawanan pada UC, sedangkan
pada kelompok etnis lain dengan kerentanan genetik yang berbeda, merokok mungkin
memainkan peran yang lebih rendah. Apendektomi sebelumnya dengan apendisitis (terjadi
pengurangan risiko 13-26%), terutama pada usia muda usia, memiliki efek perlindungan pada
perjalanan penyakit UC di berbagai wilayah geografis dan populasi. Apendektomi
berhubungan dengan pengembangan CD, tapi ini mungkin karena bias diagnostik.
Penggunaan kontrasepsi oral dikaitkan dengan peningkatan risiko CD, dengan rasio bahaya
yang dilaporkan setinggi 2,82 di antara arus pengguna dan 1,39 di antara pengguna
sebelumnya. Hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan UC terbatas pada wanita
dengan riwayat merokok. Infeksi pada tahun pertama kehidupan berhubungan dengan
perkembangan munculnya IBD, terutama sebelum usia 10 dan 20 tahun. Menyusui dapat juga
menurunkan resiko IBD. Gastroenteritis yang menular (misalnya, Salmonella, Shigella,
Campylobacter spp., Clostridium difficile) dapat meningkatkan risiko IBD hingga 2-3x lipat.
Diet tinggi protein hewani, gula, permen, minyak, ikan, kerang, dan lemak pada makanan,
serta rendah asam lemak omega-6, dan asam lemak omega-3 dapat meningkatkan risiko IBD.
Efek perlindungan vitamin D pada risiko CD juga telah dilaporkan.
IBD adalah penyakit keturunan pada 5-10% pasien (Gbr. 326-2), dan faktor risiko
terkuat untuk terjadinya IBD adalah pada kerabat tingkat pertama dengan penyakit ini. Anak-
anak dari ibu dan ayah dengan UC beresiko sekitar 4x lipat untuk menjadi UC, dan anak-anak
dari ibu dan ayah dengan CD memiliki peningkatan risiko hampir 8x lipat. Beberapa dari
pasien ini mungkin menunjukkan penyakit pada onset dini selama dekade pertama kehidupan.
Dalam studi anak kembar, CD terjadi 38-58% pada kembar monozigot, dan 6-18% untuk UC,
sedangkan 4% dari kembar dizigotik pada CD, dan 0-2% pada UC yang ditemukan di
penduduk Swedia dan Denmark.
Fenotipe IBD
Lokasi dan karakteristik IBD menunjukkan perbedaan ras yang mungkin
mencerminkan variasi genetik dan memiliki implikasi penting untuk diagnosis dan
penatalaksanaan penyakit. Orang kulit hitam dan Latin cenderung memiliki CD tipe
ileocolonic. Data dari Asia Timur menunjukkan CD ileocolonic adalah fenotipe CD yang
paling umum (50,5-71%) dan penyakit perianal lebih sering terjadi pada pasien Asia Timur
(30,3–58,8%) dibandingkan orang kulit putih (25,1–29,6%). Penyakit pancolonic lebih umum
daripada kolitis atau proktitis pada pasien kulit hitam, Latin, dan Asia dengan UC. Pasien
Asia yang lebih tua dengan UC (usia >60) cenderung dengan perjalanan penyakit yang
agresif. Keterlibatan okular juga umum di Afrika Amerika dan berkisar antara 7,1 hingga
13%. Manifestasi dermatologis adalah kondisi umum yang dilaporkan pada ras Latins (10–
13%). Variasi etnis ini menunjukkan pentingnya perbedaan genetik dan/atau faktor
lingkungan dalam patogenesis gangguan ini.

Etiologi dan Patogenesis

Dalam kondisi fisiologis, homeostasis diatur oleh mikrobiota komensal, sel epitel
yang melapisi bagian dalam usus (sel epitel usus [IEC]), dan sel imun jaringan (Gbr. 326-1).
Sebuah hipotesis menyebutkan bahwa tiga aspek milik host tersebut berfungsi sebagai satu
kesatuan “supraorganisme” (mikrobiota, IEC, dan sel imun) lalu dipengaruhi oleh lingkungan
spesifik (misalnya, merokok, antibiotik, enteropatogen) dan faktor genetik, pada pejamu yang
rentan, akan secara kumulatif dan secara aktif mengganggu homeostasis perjalanan hidup
seseorang sehingga berujung pada keadaan peradangan kronis/IBD. IBD saat ini dianggap
sebagai respon imun keliru terhadap mikrobiota komensal endogen di dalam usus, dengan
atau tanpa beberapa komponen autoimun. Pada usus yang normal dan tidak meradang
mengandung sejumlah besar sel imun yang berada dalam keadaan aktivasi yang unik, di
mana usus terlindungi dari respon penuh sistem imun ke mikrobiota komensal dan antigen
pada jalur regulasi yang sangat kuat yang berfungsi sebagai sistem imun (misalnya, sel
pengatur T yang mengekspresikan faktor transkripsi FoxP3 dan menekan peradangan).
Pemeliharaan homeostasis juga melibatkan sel parenkim lokal termasuk saraf, endotel, dan
sel stroma, serta mikrobiota komensal yang menyediakan faktor perbaikan penting yang
diperlukan untuk kesehatan dan berfungsi sebagai target respon imun. Selama terajdi infeksi
atau rangsangan lingkungan lainnya di host normal, terjadi aktivasi jaringan limfoid di usus
tetapi dengan cepat digantikan oleh respon imun dan perbaikan jaringan. Pada kasus IBD,
proses seperti itu mungkin tidak diatur secara normal lagi.

Pertimbangan Genetik
Dasar genetik IBD diketahui dari konkordansinya pada kembar identik, kejadiannya
dalam konteks beberapa genetik sindrom, dan perkembangan parah, IBD refrakter di awal
hidup dalam kaitannya dengan cacat gen tunggal yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh
(Tabel 326-2). Lebih dari 60 gen defek yang berbeda telah teridentifikasi pada pasien dengan
VEOIBD dengan menggunakan whole exome sequencing (WES), dimana sebagian besar
adalah mutasi monogenik. Hal ini termasuk mutasi pada pengkodean gen, misalnya IL-10,
IL-10R, CTLA4, NCF2, XIAP, LRBA, dan TTC7.
Etiologi monogenik mungkin juga terjadi pada sebagian kecil pasien dewasa dengan
IBD. Selain itu, IBD memiliki riwayat keluarga 10% (Gbr. 326-2). Namun, sebagian besar
kasus IBD pediatrik (non-VEOIBD) dan dewasa berasal dari multigenik (poligenik), yang
menunjukkan sifat sindromik penyakit ini dan menimbulkan beberapa subkelompok klinis di
luar klasifikasi sederhana seperti UC dan CD.
Sifat poligenik penyakit telah dijelaskan melalui berbagai pendekatan genetik,
termasuk studi gen, analisis keterkaitan, dan studi asosiasi luas genom (GWAS) yang
berfokus pada identifikasi penyakit terkait polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) pada
manusia dan WES dan pengurutan seluruh genom untuk menjelaskan mutasi spesifik yang
berpotensi terlibat. GWAS telah mengidentifikasi ~240 lokus genetik; dua pertiga dari lokus
ini berhubungan dengan kedua fenotipe penyakit, dengan sisanya spesifik untuk CD atau UC
(Tabel 326-3). Kesamaan genetik ini menjelaskan asal-usul imunopati yang tumpang tindih
dan akibatnya pengamatan epidemiologis kedua penyakit dalam keluarga yang sama dan
kesamaan dalam menanggapi terapi.
Penyakit yang menjadi faktor resiko IBD antara lain rheumatoid arthritis (TNFAIP3),
psoriasis (IL23R, IL12B), ankylosing spondylitis (IL23R), diabetes melitus tipe 1 (IL10,
PTPN2), asma (ORMDL3), dan lupus eritematosus sistemik (TNFAIP3, IL10), antara lain.
Mikrobiota Komensal pada IBD
Mikrobiota komensal endogen di dalam usus berperan sebagai peran sentral dalam
patogenesis IBD. Manusia memperoleh mikrobiota komensal awal dari ibu selama jalan lahir
dan selanjutnya dari lingkungan. Konfigurasi stabil hingga 1000 spesies bakteri yang
mencapai biomassa ~1012 unit pembentuk koloni per gram feses dicapai pada usia 3 tahun,
yang kemungkinan berlanjut hingga dewasa, dengan setiap individu manusia memiliki
kombinasi spesies yang unik.
Selain itu, usus mengandung bentuk kehidupan mikroba lainnya termasuk jamur,
archaea, virus, dan protista. Pembentukan dan pemeliharaan komposisi dan fungsi mikrobiota
usus berada di bawah kendali inang (respon epitel), lingkungan (diet, antibiotik), dan
kemungkinan faktor genetik (NOD2) (Gbr. 326-1). Pada gilirannya, mikrobiota melalui
komponen struktural dan aktivitas metabolisme, mulai mempengaruhi fungsi epitel dan
kekebalan inang melalui efek epigenetik.
Selama kehidupan awal ketika mikrobiota komensal sedang terbentuk, efek mikroba
pada inang menjadi sangat penting dalam pencegahan risiko IBD di kemudian hari.
Mikrobiota komensal pada pasien UC dan CD terbukti berbeda dari pada individu sehat,
keadaan disbiosis menunjukkan adanya mikroorganisme yang mendorong penyakit
(misalnya, Proteobacteria enteroinvasif dan Escherichia coli) dan hilangnya mikroorganisme
yang menghambat peradangan (seperti Faecalibacterium prausnitzii). Banyaknya perubahan
pada mikrobiota komensal terjadi sebagai akibat dari peradangan yang berisiko sebagai
pendorong sekunder yang potensial. Selain itu, obat yang mengubah mikrobiota usus seperti
metronidazole, ciprofloxacin, dan diet dapat meningkatkan CD.

Regulasi Defektif Imun Pada IBD

Sistem kekebalan mukosa biasanya tidak menimbulkan peradangan respon imun pada
lumen usus karena adanya toleransi oral (mukosa). Pemberian antigen terlarut secara oral
mengarah pada kontrol antigen spesifik sebagai respon dan kemampuan inang untuk
mentolerir antigen. Berbagai mekanisme terlibat dalam induksi toleransi oral seperti anergi
(tidak responsif) sel T antigen-reaktif atau induksi sel T CD4+ yang menekan peradangan
usus, serta pengeluaran sitokin antiinflamasi seperti IL-10, IL-35, dan mengubah TGF-β.
Toleransi oral mungkin bertanggung jawab atas kurangnya respons imun terhadap antigen
makanan dan mikrobiota komensal di lumen usus. Pada IBD, penekanan peradangan ini akan
berubah sehingga menyebabkan inflamasi yang tidak terkontrol. Mekanisme supresi imun ini
belum diketahui secara lengkap.
Gene knockout (–/–) atau model tikus transgenik (Tg) dari IBD, termasuk yang
diarahkan pada gen yang terkait dengan risiko untuk penyakit manusia, telah mengungkapkan
bahwa menghapus sitokin tertentu (misalnya, IL-2, IL-10, TGF-β) atau reseptornya,
menghapus molekul yang terkait dengan pengenalan antigen sel-T (misalnya, reseptor
antigen sel-T), atau mengganggu fungsi penghalang IEC dan pengaturan respons untuk
bakteri komensal (misalnya, XBP1, glikoprotein lendir, atau nuklir factor-κB [NF-κB])
menyebabkan kolitis atau enteritis spontan. Dalam sebagian besar keadaan, radang usus pada
hewan ini model membutuhkan kehadiran mikrobiota komensal. Namun, dalam beberapa
kasus, aktivasi unsur-unsur tertentu dari kekebalan usus sistem dapat diperburuk oleh tidak
adanya bakteri, mengakibatkan kolitis parah dan menekankan adanya sifat pelindung
mikrobiota komensal. Dengan demikian, berbagai perubahan spesifik dalam baik mikrobiota
atau inang dapat menyebabkan aktivasi kekebalan yang tidak terkendali dan peradangan yang
diarahkan pada usus pada tikus. Bagaimana ini berhubungan dengan IBD manusia masih
harus didefinisikan, tetapi konsisten dengan tanggapan yang tidak tepat dari inang yang
rentan secara genetik terhadap mikrobiota komensal.
Pada UC dan CD, peradangan kemungkinan muncul dari faktor genetik
kecenderungan tuan rumah dalam konteks faktor lingkungan belum-untuk-didefinisikan.
Pernah dimulai di IBD oleh kekebalan bawaan yang abnormal penginderaan bakteri oleh sel
parenkim (misalnya, IECs) dan sel hematopoietik (misalnya, sel dendritik), respon inflamasi
imun diabadikan oleh aktivasi sel-T ketika digabungkan bersama dengan jalur regulasi yang
tidak memadai. Kaskade inflamasi berurutan mediator memperluas tanggapan, membuat
setiap langkah menjadi target potensial untuk terapi. Sitokin inflamasi dari sel imun bawaan
seperti IL-1, IL-6, IL-12, IL-23, dan TNF memiliki beragam efek pada jaringan. Mereka
mempromosikan fibrogenesis, produksi kolagen, aktivasi loproteinase logam jaringan, dan
produksi mediator inflamasi lainnya; mereka juga mengaktifkan kaskade koagulasi di
pembuluh darah lokal (misalnya, peningkatan produksi faktor von Willebrand). Sitokin ini
biasanya diproduksi sebagai respons terhadap infeksi tetapi biasanya dimatikan atau dihambat
oleh sitokin seperti IL-10 dan TGF-β pada saat yang tepat waktu untuk membatasi kerusakan
jaringan. Dalam IBD aktivitas mereka tidak diatur, mengakibatkan ketidakseimbangan antara
mediator proinflamasi dan anti inflamasi.
Beberapa sitokin mengaktifkan inflamasi lainnya sel (makrofag dan sel B), dan
lainnya bertindak secara tidak langsung untuk merekrut limfosit lain, leukosit inflamasi, dan
sel mononuklear dari aliran darah ke usus melalui interaksi antara homing reseptor pada
leukosit (misalnya, α4β7 integrin) dan pengalamatan pada endotelium vaskular (misalnya,
MadCAM1). sel CD4+ T helper (TH). yang mempromosikan peradangan terdiri dari tiga
jenis utama, yang semuanya mungkin dikaitkan dengan kolitis pada model hewan dan
mungkin manusia: TH1 sel (mengeluarkan interferon [IFN] γ), sel TH2 (mengeluarkan IL-4,
IL-5, IL-13), dan sel TH17 (mengeluarkan IL-17, IL-21, IL-22). Sel TH17 juga dapat
menyediakan fungsi perlindungan. Sel seperti kekebalan bawaan (ILC) yang tidak memiliki
sel-T reseptor juga ada di usus, terpolarisasi ke fungsional yang sama nasib, dan mungkin
juga berpartisipasi dalam IBD. Sel TH1 menginduksi transmural radang granulomatosa yang
menyerupai CD; sel TH2 dan terkait sel T pembunuh alami yang mengeluarkan IL-4, IL-5,
dan IL-13 menginduksi peradangan mukosa superfisial yang menyerupai UC pada model
hewan; Dan Sel TH17 mungkin bertanggung jawab untuk perekrutan neutrofilik. Namun,
netralisasi sitokin yang diproduksi oleh sel-sel ini, seperti IFN-γ atau IL-17, belum
menunjukkan kemanjuran dalam uji coba terapeutik. Masing-masing Subset sel-T saling
mengatur silang. Jalur sitokin TH1 adalah diprakarsai oleh IL-12, sitokin kunci dalam
patogenesis eksperimental model inflamasi mukosa. IL-4 dan IL-23, bersama dengan IL-6
dan TGF-β, masing-masing menginduksi sel TH2 dan TH17, dan penghambatan IL-23 fungsi
supresif sel T regulator. Makrofag yang diaktifkan mengeluarkan TNF dan IL-6.
Karakteristik respon imun pada IBD ini menjelaskan efek terapeutik yang
menguntungkan dari antibodi untuk memblokir proinflamasi sitokin atau pensinyalan oleh
reseptornya (misalnya, anti-TNF, anti-IL-12, anti-IL-23, anti-IL-6, atau Janus kinase [JAK]
inhibitor) atau molekul terkait dengan perekrutan leukosit (misalnya, anti-α4β7). Mereka juga
menyoroti potensi kegunaan sitokin yang menghambat peradangan dan mempromosikan sel
T pengatur atau meningkatkan penghalang usus fungsi (misalnya, IL-10) dalam pengobatan
IBD. Terapi seperti Senyawa asam 5-aminosalisilat (5-ASA) dan glukokortikoid juga
merupakan penghambat potensial mediator inflamasi ini melalui penghambatan. faktor
transkripsi seperti NF-κB yang mengatur ekspresinya.

PATOLOGI
KOLITIS ULSERATIF : makroskopis
UC adalah penyakit mukosa yang biasanya melibatkan rektum dan meluas proksimal
untuk melibatkan seluruh atau sebagian dari usus besar. Sekitar 40-50% pasien memiliki
penyakit yang terbatas pada rektum dan rektosigmoid, 30-40% memiliki penyakit yang
meluas melampaui sigmoid tetapi tidak melibatkan seluruh usus besar, dan 20% menderita
pankolitis. Penyebaran proksimal terjadi dalam kontinuitas tanpa area mukosa yang tidak
terlibat. Ketika seluruh usus besar terlibat, peradangan meluas 2-3 cm ke ileum terminal
dalam 10-20% pasien. Perubahan endoskopi ileitis backwash bersifat superfisial dan ringan
dan signifikansi klinis kecil. Meskipun variasi dalam aktivitas makroskopis mungkin
menyarankan area yang dilewati, biopsi dari mukosa yang tampak normal biasanya tidak
normal. Karena itu, penting untuk diperoleh beberapa biopsi dari mukosa yang tampaknya
tidak terlibat, baik proksimal atau distal, selama endoskopi. Satu peringatan adalah medis
yang efektif itu terapi dapat mengubah tampilan mukosa sehingga baik dilewati daerah atau
seluruh usus besar dapat mikroskopis normal.
Dengan peradangan ringan, mukosa menjadi eritematosa dan memiliki permukaan
butiran halus yang menyerupai amplas. Pada penyakit yang lebih parah, mukosanya
hemoragik, edema, dan ulserasi (Gbr. 326-3). Di dalam penyakit lama, polip inflamasi
(pseudopolyps) mungkin hadir sebagai hasil dari regenerasi epitel. Mukosa mungkin muncul
normal dalam remisi, tetapi pada pasien dengan penyakit bertahun-tahun, itu tampak atrofi
dan tidak berbentuk, dan seluruh usus besar menjadi sempit dan memendek. Pasien dengan
penyakit fulminan dapat berkembang menjadi a kolitis toksik atau megakolon di mana
dinding usus menjadi tipis dan mukosa mengalami ulserasi parah; ini dapat menyebabkan
perforasi.

KOLITIS ULSERATIF : mikroskopis

Temuan histologis berkorelasi baik dengan penampilan endoskopik dan perjalanan
klinis UC. Prosesnya terbatas pada mukosa dan submukosa superfisial, dengan lapisan yang
lebih dalam tidak terpengaruh kecuali pada fulminan. penyakit. Di UC, dua fitur histologis
utama menunjukkan kronisitas dan membantu membedakannya dari infeksi atau kolitis akut
yang sembuh sendiri. Pertama, arsitektur ruang bawah tanah usus besar terdistorsi; crypts
mungkin bifid dan berkurang jumlahnya, seringkali dengan celah antara basis crypt dan
muskularis mukosa. Kedua, beberapa pasien memiliki sel plasma basal dan beberapa agregat
limfoid basal. kongesti vaskuler mukosa, dengan edema dan perdarahan fokal, dan infiltrasi
sel inflamasi neutrofil, limfosit, sel plasma, dan makrofag mungkin hadiah. Neutrofil
menginvasi epitel, biasanya di kripta, menyebabkan kriptitis dan, akhirnya, abses kripta (Gbr.
326-4). Perubahan ileal pada pasien dengan backwash ileitis meliputi atrofi vili dan
regenerasi crypt dengan peningkatan peradangan, peningkatan neu trophil dan peradangan
mononuklear di lamina propria, dan patchy cryptitis dan abses crypt.

CHROHN Disease : Makroskopis

CD dapat memengaruhi bagian mana pun dari saluran gastrointestinal (GI) dari mulut
ke anus. Sekitar 30-40% pasien memiliki penyakit usus kecil saja, 40–55% memiliki penyakit
yang melibatkan usus kecil dan besar, dan 15–25% hanya menderita kolitis. Pada 75% pasien
dengan usus kecil penyakit, ileum terminal terlibat dalam 90%. Berbeda dengan UC yang
hampir selalu melibatkan rektum, rektum sering disimpan dalam CD. CD sering bersegmen
dengan daerah yang dilewati di seluruh usus yang sakit (Gbr. 326-5). Penyakit perianal,
bermanifestasi sebagai fistula perirectal, fisura, abses, dan stenosis anus, terjadi pada
sepertiga pasien dengan CD, terutama yang melibatkan kolon. Jarang, CD mungkin juga
melibatkan hati dan pankreas. Tidak seperti UC, CD adalah proses transmural. Endoskopi,
aphthous atau ulserasi superfisial kecil mencirikan penyakit ringan; dalam lebih aktif
penyakit, ulserasi stellate menyatu secara longitudinal dan transversal untuk membatasi
pulau-pulau mukosa yang seringkali normal secara histologis. Penampilan "cobblestone" ini
adalah karakteristik dari CD, baik secara endoskopi maupun dengan radiografi barium.
Seperti di UC, pseudopolip dapat terbentuk dalam CD. CD aktif ditandai dengan peradangan
dan pembentukan fokal saluran fistula, yang sembuh dengan fibrosis dan penyempitan usus.
Dinding usus menebal dan menjadi menyempit dan fibrotik, mengarah untuk kronis,
obstruksi usus berulang. Proyeksi menebal mesenterium dikenal sebagai "lemak merayap"
membungkus usus, dan serosal dan peradangan mesenterika mempromosikan adhesi dan
pembentukan fistula.
CHROHN Disease : Mikroskopis
Lesi paling awal adalah ulserasi aftoid dan abses kripta fokal dengan agregasi longgar
makrofag, yang membentuk noncaseating granuloma di semua lapisan dinding usus (Gbr.
326-6). Granuloma adalah fitur karakteristik CD dan lebih jarang ditemukan pada mukosa
biopsi dari pada spesimen reseksi bedah. Gambaran histologis lain dari CD termasuk agregat
limfoid submukosa atau subserosal, terutama jauh dari daerah ulserasi, lompatan kasar dan
mikroskopis dan peradangan transmural yang disertai dengan fisura menembus jauh ke dalam
dinding usus dan terkadang membentuk fistula saluran atau abses lokal.

Manifestasi Klinis
Kolitis ulseratif
Gejala : Gejala utama UC adalah diare, perdarahan dubur, tenesmus, keluarnya lendir, dan
kram perut nyeri. Tingkat keparahan gejala berkorelasi dengan luasnya penyakit. Meskipun
UC dapat muncul secara akut, gejala biasanya telah ada selama berminggu-minggu hingga
berbulan-bulan. Pasien dengan proktitis biasanya mengeluarkan darah segar atau bercak
darah lendir, baik bercampur dengan tinja atau digoreskan ke permukaan normal atau tinja
yang keras. Mereka juga memiliki tenesmus, atau urgensi dengan perasaan evakuasi tidak
lengkap, tetapi jarang mengalami sakit perut. Dengan proktitis atau proctosigmoiditis, transit
proksimal melambat, yang mungkin menyebabkan konstipasi sering terlihat pada pasien
dengan penyakit distal. Ketika penyakit melampaui rektum, darah biasanya keluar bercampur
dengan feses atau diare yang sangat berdarah. Kolonik motilitas diubah oleh peradangan
dengan transit cepat melalui usus yang meradang. Ketika penyakitnya parah, pasien
mengeluarkan cairan tinja yang mengandung darah, nanah, dan kotoran. Diare seringkali noc
turnal dan/atau postprandial. Meski sakit parah tidak menonjol gejala, beberapa pasien
dengan penyakit aktif mungkin mengalami penurunan ketidaknyamanan perut atau kram
perut tengah ringan. Kram parah dan sakit perut dapat terjadi dengan serangan penyakit yang
parah. Gejala lain pada penyakit sedang sampai berat termasuk anoreksia, mual, muntah,
demam, dan penurunan berat badan.
Tanda-tanda fisik proktitis termasuk saluran anus yang lunak dan darah pada
pemeriksaan rektal. Dengan penyakit yang lebih luas, pasien memiliki kelembutan untuk
palpasi langsung di atas usus besar. Pasien dengan racun kolitis mengalami nyeri hebat dan
pendarahan, dan mereka yang menderita megacolon mengalaminya timpani hati. Keduanya
mungkin memiliki tanda-tanda peritonitis jika ada perforasi muncul. Klasifikasi aktivitas
penyakit ditunjukkan pada Tabel 326-4.
Penemuan Lab, endoskopi, radiografi: Aktif penyakit dapat dikaitkan dengan peningkatan
reaktan fase akut (C-reaktif protein [CRP]), jumlah trombosit, dan tingkat sedimentasi
eritrosit ESR) dan penurunan hemoglobin. Laktoferin tinja, suatu glikoprotein hadir dalam
neutrofil aktif, sangat sensitif dan spesifik penanda untuk mendeteksi peradangan usus.
Calprotectin tinja adalah hadir dalam neutrofil dan monosit, dan tingkat berkorelasi baik
dengan peradangan histologis, memprediksi kekambuhan, dan mendeteksi kantongitis.
Keduanya fecal lactoferrin dan calprotectin menjadi bagian integral dari IBD manajemen dan
sering digunakan untuk menyingkirkan peradangan aktif versus gejala iritasi usus atau
pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Secara parah pasien yang sakit, kadar albumin serum
akan turun lebih cepat. Leukositosis mungkin ada tetapi bukan merupakan indikator spesifik
dari aktivitas penyakit. Proctitis atau proctosigmoiditis jarang menyebabkan peningkatan
CRP.
Diagnosa bergantung pada riwayat pasien, gejala klinis, feses negatif dan/atau
pemeriksaan jaringan untuk bakteri, toksin C. difficile, ovum dan parasit, dan virus
tergantung pada pertimbangan epidemiologis dan presentasi klinis; penampilan
sigmoidoskopik (lihat Gambar 322-4A); dan histologi spesimen biopsi rektal atau kolon.
Sigmoidoskopi digunakan untuk menilai aktivitas penyakit dan biasanya dilakukan sebelum
pengobatan. Jika pasien tidak mengalami suar akut, kolonoskopi digunakan untuk menilai
luas dan aktivitas penyakit (Gbr. 326-7). Penyakit ringan secara endoskopi ditandai dengan
eritema, berkurang pola vaskular, dan kerapuhan ringan. Penyakit sedang ditandai ditandai
dengan eritema, pola vaskular yang tidak ada, kerapuhan, dan erosi, dan penyakit berat
ditandai dengan perdarahan spontan dan ulkus. Gambaran histologis berubah lebih lambat
daripada gambaran klinis tetapi juga dapat digunakan untuk menilai aktivitas penyakit.
Komplikasi: Hanya 15% pasien dengan UC muncul pada awalnya dengan penyakit parah.
Perdarahan masif terjadi pada 1% pasien, dan pengobatan untuk penyakit ini biasanya
menghentikan pendarahan. Megacolon beracun adalah didefinisikan sebagai kolon
transversal atau kanan dengan diameter >6 cm, dengan hilangnya haustration pada pasien
dengan serangan UC yang parah. Jarang terjadi dan bisa dipicu oleh kelainan elektrolit dan
narkotika. Tentang 50% dari pelebaran akut akan sembuh dengan manajemen konservatif
saja, tetapi kolektomi mendesak diperlukan bagi mereka yang tidak membaik. Perforasi
adalah komplikasi lokal yang paling berbahaya, dan tanda-tanda fisik peritonitis mungkin
tidak jelas, terutama jika pasien menerima glukokortikoid. Meskipun perforasi jarang,
mortalitasnya tingkat perforasi yang mempersulit megakolon toksik adalah ~15%. Selain itu,
pasien dapat mengembangkan kolitis toksik dan ulserasi yang parah bahwa usus dapat
berlubang tanpa dilatasi terlebih dahulu. Striktur terjadi pada 5-10% pasien dan selalu
menjadi perhatian pada UC karena kemungkinan neoplasia yang mendasari. Meskipun jinak
striktur dapat terbentuk dari peradangan dan fibrosis UC, striktur yang tidak dapat dilewati
dengan kolonoskop harus dianggap ganas sampai terbukti sebaliknya. Sebuah striktur yang
mencegah lewatnya kolonoskop merupakan indikasi untuk pembedahan. pasien UC kadang-
kadang mengembangkan fisura anus, abses perianal, atau wasir, tetapi terjadinya lesi perianal
yang luas harus menyarankan CD.

Crohn diseases
Gejala : Meskipun CD biasanya muncul sebagai akut atau radang usus kronis, proses
inflamasi berkembang ke arah salah satu dari dua pola penyakit: pola obstruksi fibrostenotik
atau pola fistulous penetrasi, masing-masing dengan perawatan yang berbeda dan prognosis.
Lokasi penyakit mempengaruhi manifestasi klinis (Tabel 326-5).
ILEOCOLITIS : Karena tempat peradangan yang paling umum adalah ileum terminal,
presentasi ileokolitis yang biasa adalah riwayat kronis episode berulang nyeri kuadran kanan
bawah dan diare. Kadang-kadang presentasi awal meniru apendisitis akut diucapkan nyeri
kuadran kanan bawah, massa teraba, demam, dan leukositosis. Nyeri biasanya kolik; itu
mendahului dan dikurangi dengan buang air besar. Demam ringan biasanya dicatat. Demam
tinggi menunjukkan pembentukan abses intraabdominal. Penurunan berat badan adalah hal
biasa — biasanya 10-20% dari berat badan—dan berkembang sebagai akibat diare, anoreksia,
dan takut makan. Massa inflamasi dapat teraba di kuadran kanan bawah perut. Massa terdiri
dari usus yang meradang, indurasi mesenterium, dan pembesaran kelenjar getah bening perut.
“Tali tanda” pada studi radiografi hasil dari loop sangat menyempit usus, yang membuat
lumennya menyerupai benang kapas yang berjumbai. Dia disebabkan oleh pengisian lumen
yang tidak sempurna sebagai akibat dari edema, iritabilitas, dan spasme yang berhubungan
dengan inflamasi dan ulserasi. Itu tanda dapat dilihat pada fase nonstenotik dan stenotik
penyakit. Obstruksi usus dapat terjadi dalam beberapa bentuk. Pada tahap awal penyakit,
edema dinding usus dan kejang menghasilkan manifestasi obstruktif intermiten dan
meningkatkan gejala nyeri postprandial. Selama beberapa tahun, peradangan terus-menerus
secara bertahap berkembang menjadi penyempitan dan striktur fibrostenosis. Diare akan
berkurang dan menjadi digantikan oleh obstruksi usus kronis. Episode obstruksi akut terjadi
juga, dipicu oleh radang usus dan kejang atau kadang-kadang oleh impaksi makanan atau
obat yang tidak tercerna. Episode ini biasanya sembuh dengan cairan intravena dan
dekompresi lambung.
Peradangan parah pada daerah ileocecal dapat menyebabkan lokalisasi penipisan
dinding, dengan mikroperforasi dan pembentukan fistula ke usus yang berdekatan, kulit, atau
kandung kemih, atau rongga abses di mesenterium. Fistula enterovesikal biasanya muncul
sebagai disuria atau infeksi kandung kemih berulang atau, lebih jarang, sebagai pneumaturia
atau fecaluria. Fistula enterokutan mengikuti bidang jaringan dengan resistensi paling kecil,
biasanya mengalir melalui bekas luka bedah perut. Fistula enterovaginal jarang terjadi dan
muncul sebagai dispareunia atau fekulen atau keputihan berbau busuk, seringkali
menyakitkan. Mereka tidak mungkin berkembang tanpa histerektomi sebelumnya.
JEJUNOILEITIS : Penyakit radang yang luas dikaitkan dengan hilangnya permukaan
pencernaan dan penyerapan, mengakibatkan malabsorpsi dan steatorrhea. Kekurangan nutrisi
juga bisa terjadi akibat asupan yang buruk dan kehilangan enterik protein dan nutrisi lainnya.
Penyerapan malab usus dapat menyebabkan anemia, hipoalbuminemia, hipokalsemia,
hipomagnesemia, koagulopati, dan hiperoksaluria dengan nefrolitiasis pada pasien dengan
usus besar utuh. Banyak pasien perlu mengambil intravena besi karena besi oral tidak dapat
ditoleransi dengan baik dan seringkali tidak efektif. Patah tulang belakang disebabkan oleh
kombinasi kekurangan vitamin D, hipokalsemia, dan penggunaan glukokortikoid
berkepanjangan. Pellagra dari niasin Defisiensi vitamin B12 dapat terjadi pada penyakit usus
halus yang luas, dan malabsorpsi vitamin B12 dapat menyebabkan anemia megaloblastik dan
gangguan neurologis gejala. Nutrisi penting lainnya untuk diukur dan diisi ulang jika rendah
folat dan vitamin A, E, dan K. Tingkat mineral seperti seng, selenium, tembaga, dan
magnesium seringkali rendah pada pasien dengan ekstensif radang usus kecil atau reseksi,
dan ini harus diganti demikian juga. Sebagian besar pasien harus mengonsumsi multivitamin,
kalsium, dan suplemen vitamin D. Diare adalah karakteristik dari penyakit aktif;
penyebabnya meliputi (1) pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada stasis obstruktif atau
fistulisasi, (2) malabsorpsi asam empedu karena ileum terminal yang sakit atau direseksi, (3)
usus peradangan dengan penurunan penyerapan air dan peningkatan sekresi elektrolit dan (4)
fistula enteroenterik (e).

KOLITIS DAN PENYAKIT PERIANAL : Pasien dengan kolitis hadir dengan demam ringan,
malaise, diare, sakit perut kram, dan terkadang hematokezia. Pendarahan kotor tidak biasa
seperti di UC dan muncul pada sekitar setengah pasien dengan penyakit kolon eksklusif.
Hanya 1-2% yang menunjukkan perdarahan masif. Nyeri disebabkan oleh lewatnya feses
melalui segmen besar yang menyempit dan meradang usus. Penurunan kepatuhan rektal
adalah penyebab lain diare pada pasien kolitis Crohn. Penyempitan dapat terjadi di usus besar
pada 4-16% pasien dan menghasilkan gejala obstruksi usus. Jika ahli endoskopi tidak dapat
melintasi striktur pada kolitis Crohn, reseksi bedah harus dipertimbangkan, terutama jika
pasien memiliki gejala obstruksi kronis. Kolonik penyakit dapat berfistulisasi ke dalam perut
atau duodenum, menyebabkan fekulen muntah, atau ke usus proksimal atau tengah-kecil,
menyebabkan penyerapan malab dengan "menghubung pendek" permukaan penyerapan dan
bakteri penumbuhan yg terlalu cepat. Sepuluh persen wanita dengan kolitis Crohn akan
mengembangkan fistula rektovaginal. Penyakit perianal mempengaruhi sekitar sepertiga
pasien dengan Crohn kolitis dan dimanifestasikan oleh inkontinensia, tag wasir besar, striktur
anus, fistula anorektal, dan abses perirektal. Tidak semua pasien dengan fistula perianal akan
memiliki bukti endoskopi kolon peradangan.
Penyakit Gastrodenum Gejala dan tanda saluran GI bagian atas penyakit termasuk mual,
muntah, dan nyeri epigastrium. Pasien biasanya memiliki gastritis Helicobacter pylori-
negatif. Bagian kedua dari duodenum lebih sering terkena daripada bulbus. Fistula yang
melibatkan lambung atau duodenum muncul dari usus kecil atau besar dan tidak selalu
menandakan adanya keterlibatan saluran GI bagian atas. Pasien dengan CD gastroduodenal
lanjut dapat mengembangkan obstruksi saluran gas trik kronis. Sekitar 30% dari anak-anak
didiagnosis dengan CD keterlibatan esophagogastroduodenal. Klasifikasi penyakit aktivitas
ditunjukkan pada Tabel 326-5.
Penemuan Lab, endoskopi, radiografi: Laboratorium kelainan termasuk peningkatan ESR
dan CRP. Pada penyakit yang lebih parah, temuan termasuk hipoalbuminemia, anemia, dan
leukositosis. Tinja tingkat calprotectin dan laktoferin telah digunakan untuk membedakan
IBD dari sindrom iritasi usus besar (IBS), untuk menilai apakah CD aktif, dan untuk
mendeteksi kekambuhan CD pasca operasi. Calprotectin tinja adalah penanda yang lebih
sensitif dari peradangan ileokolon atau kolon daripada peradangan ileum terisolasi.
Gambaran endoskopi dari CD meliputi hemat rektal, ulserasi aftosa, fistula, dan melewatkan
lesi. Kolonoskopi memungkinkan pemeriksaan dan biopsi lesi massa atau striktur dan biopsi
ileum terminal. Endoskopi bagian atas berguna dalam mendiagnosis keterlibatan
gastroduodenal pada pasien dengan gejala saluran cerna atas. Striktur ileum atau kolon dapat
terjadi dilatasi dengan balon yang dimasukkan melalui kolonoskop. Strict tures ≤4 cm dan
mereka yang berada di situs anastomosis merespon lebih baik untuk pelebaran endoskopi.
Tingkat perforasi setinggi 10%. Paling ahli endoskopi melebarkan hanya striktur fibrotik dan
bukan yang terkait dengan inflamasi aktif. Endoskopi kapsul nirkabel (WCE) memungkinkan
visualisasi langsung seluruh mukosa usus kecil (Gbr. 326-8). Itu hasil diagnostik mendeteksi
lesi sugestif dari CD aktif lebih tinggi dengan WCE daripada CT atau magnetic resonance
(MR) enterography. WCE harus digunakan dalam pengaturan striktur usus kecil. Retensi
kapsul terjadi pada <1% pasien dengan dugaan CD, tetapi tingkat retensi dari 4-6% terlihat
pada pasien dengan CD didirikan. Sangat membantu untuk memberi pasien dengan CD
kapsul paten, yang terbuat dari barium dan mulai larut 30 jam setelah konsumsi. X-ray perut
dapat diambil sekitar 30 jam setelah konsumsi untuk melihat apakah kapsul masih ada di
dalam usus kecil, yang akan menunjukkan striktur.
Dalam CD, temuan radiografi awal di usus kecil meliputi lipatan menebal dan ulserasi
aphthous. “Cobblestoning” dari ulserasi lon gitudinal dan transversal paling sering
melibatkan yang kecil usus. Pada penyakit yang lebih lanjut, striktur, fistula, inflamasi massa,
dan abses dapat dideteksi. Temuan makroskopis paling awal dari CD kolon adalah ulkus
aphthous. Bisul kecil ini sering terjadi multipel dan dipisahkan oleh mukosa normal. Seperti
penyakitnya berkembang, ulkus aphthous menjadi membesar, lebih dalam, dan kadang-
kadang terhubung satu sama lain, membentuk bintang memanjang, serpiginous, dan ulkus
linier (lihat Gambar 322-4B).
Peradangan transmural CD menyebabkan penurunan luminal diameter dan
distensibilitas terbatas. Saat bisul berkembang lebih dalam, mereka bisa menyebabkan
pembentukan fistula. Sifat segmental CD menghasilkan luas kesenjangan usus normal atau
melebar antara segmen yang terlibat. Enterografi CT dan enterografi MR telah terbukti sama
akuratnya dalam mengidentifikasi peradangan usus kecil yang aktif. MRI dianggap
menawarkan kontras jaringan lunak yang superior dan memiliki keuntungan tambahan untuk
menghindari perubahan paparan radiasi (Gbr. 326-9 dan 326-10). Kurangnya radiasi pengion
khususnya menarik pada pasien yang lebih muda dan ketika memantau respons terhadap
terapi di mana gambar serial akan diperoleh. MRI panggul lebih unggul daripada CT panggul
untuk menunjukkan lesi panggul seperti abses ischiorectal dan fistula perianal (Gbr. 326-11).
Sumber daya yang kurang dimanfaatkan untuk menilai CD usus kecil adalah USG usus kecil
(SBUS). SBUS setidaknya sama sensitifnya dengan enterografi MR dan enterografi CT
mendeteksi CD usus kecil, dengan sensitivitas 94%, spesifisitas 97%, nilai prediksi positif
sebesar 97%, dan nilai prediksi negatif sebesar 94%. Penggunaan media kontras oral dapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi lesi usus kecil hingga 100%.
SBUS paling cocok untuk distal penilaian usus kecil, sebagai sensitivitas mendeteksi lesi di
dalam duodenum dan jejunum proksimal mungkin lebih rendah karena anatomi posisi.
Keterbatasan SBUS meliputi ketersediaan dan operator ketergantungan.

Komplikasi: Karena CD adalah proses transmural, adhesi serosal berkembang yang

menyediakan jalur langsung untuk pembentukan fistula dan mengurangi kejadian perforasi
bebas. Perforasi terjadi pada 1–2% pasien, biasanya di ileum tetapi kadang-kadang di
jejunum atau sebagai komplikasi megakolon toksik. Peritonitis perforasi bebas, terutama
kolon, bisa berakibat fatal. Intraabdomen dan panggul abses terjadi pada 10-30% pasien
dengan CD pada beberapa waktu perjalanan penyakit mereka. Drainase perkutan yang
dipandu CT dari abses adalah terapi standar. Meskipun drainase memadai, sebagian besar
pasien membutuhkannya reseksi segmen usus yang bermasalah. Drainase perkutan memiliki
tingkat kegagalan yang sangat tinggi pada abses dinding perut. Sistemik terapi glukokortikoid
meningkatkan risiko intraabdominal dan panggul abses pada pasien CD yang belum pernah
menjalani operasi. Komplikasi lain termasuk obstruksi usus pada 40%, perdarahan masif,
malabsorpsi, dan penyakit perianal yang parah.

Marker Serologi: Pasien dengan UC dan CD menunjukkan variasi yang luas dalam cara
mereka hadir dan berkembang dari waktu ke waktu. Beberapa pasien hadir dengan aktivitas
penyakit ringan dan melakukannya dengan baik dengan umumnya aman dan obat ringan,
tetapi banyak lainnya menunjukkan penyakit yang lebih parah dan dapat mengembangkan
komplikasi serius yang memerlukan pembedahan. Saat ini dan mengembangkan terapi
biologis dapat membantu menghentikan perkembangan penyakit dan memberikan kualitas
yang lebih baik kepada pasien dengan UC dan CD yang sedang hingga parah hidup. Ada
potensi risiko terapi biologis seperti infeksi dan keganasan, dan akan optimal untuk
ditentukan secara genetik atau penanda serologis pada saat diagnosis yang dibutuhkan pasien
terapi medis yang lebih agresif. Untuk keberhasilan dalam mendiagnosis IBD dan
membedakan antara CD dan UC, kemanjuran tes serologi ini tergantung pada prevalensi IBD
pada populasi tertentu. Peningkatan titer anti-Saccharomyces antibodi cerevisiae (ASCA)
telah dikaitkan dengan CD, sedangkan peningkatan kadar antibodi sitoplasma antineutrofil
perinuklear (pANCA) lebih sering terlihat pada pasien dengan UC. Namun, ketika dievaluasi
dalam meta-analisis dari 60 studi, sensitivitas dan spesifisitas pola ASCA-positif/pANCA-
negatif untuk identifikasi CD masing-masing adalah 55 dan 93%. Selain ASCA, beberapa
antibodi lain terhadap protein bakteri (Omp-C dan I2), flagellin (CBir1), dan karbohidrat
bakteri telah dipelajari dan dikaitkan dengan CD. Penanda serologi ini cenderung memiliki
sensitivitas yang rendah dan
spesifisitas dan mungkin meningkat karena penyakit autoimun lainnya, infeksi, dan
peradangan termasuk di luar saluran GI. Tes darah Diagnostik Prometheus IBD SGI
mengukur panel dari biomarker serologis (S), genetik (G), dan inflamasi (I), tetapi tes mahal,
dan hasil yang dapat diandalkan didasarkan pada probabilitas pretest pasien mengalami IBD.
PROSPECT adalah alat berbasis web yang divalidasi untuk menampilkan hasil CD individual
dan mempertimbangkan banyak variabel termasuk lokasi penyakit (usus besar atau kecil,
perianal), serologi (ASCA, CBir1, ANCA), dan genetika (mutasi frameshift NOD2).
Faktor klinis yang dijelaskan saat diagnosis lebih membantu daripada serologi dalam
memprediksi riwayat alami IBD. Kecuali secara khusus keadaan (seperti sebelum
pertimbangan ileal pouch-anal anastomosis [IPAA] pada pasien dengan kolitis tak tentu),
serologis penanda hanya memiliki utilitas klinis minimal.

DIAGNOSA BANDING ULCERATIVE COLLITIS DAN CROHN DISEASE

Setelah diagnosis IBD dibuat, bedakan antara UC dan CD tidak mungkin pada
awalnya hingga 15% kasus. Ini disebut kolitis tak tentu. Untungnya, dalam banyak kasus,
sifat sebenarnya dari kolitis yang mendasarinya menjadi jelas di kemudian hari dalam
perjalanan penyakit pasien. Sekitar 5% (kisaran 1-20%) dari spesimen reseksi usus besar sulit
untuk diklasifikasikan sebagai UC atau CD karena menunjukkan tumpang tindih fitur
histologis.
1. Penyakit infeksi
Infeksi usus kecil dan usus besar dapat meniru CD atau UC. Mereka mungkin berasal
dari bakteri, jamur, virus, atau protozoa (Tabel 326-6). Campylobacter colitis dapat meniru
penampilan endoskopi yang parah UC dan dapat menyebabkan kambuhnya UC yang sudah
ada. Salmonella dapat menyebabkan diare berair atau berdarah, mual, dan muntah. Penyebab
Shigellosis diare berair, sakit perut, dan demam diikuti oleh tenesmus dubur dan dengan
lewatnya darah dan lendir per rektum. Ketiganya biasanya sembuh sendiri, tetapi 1% pasien
menjadi terinfeksi Salmonella pembawa asimtomatik. Infeksi Yersinia enterocolitica terjadi
terutama di ileum terminal dan menyebabkan ulserasi mukosa, invasi neutrofil, dan
penebalan dinding ileum. Infeksi bakteri lain yang dapat menyerupai IBD termasuk C.
difficile, yang muncul dengan diare berair, tenesmus, mual, dan muntah; dan E. coli, tiga
kategori yang dapat menyebabkan kolitis. Ini adalah enterohemoragik, enteroinvasif, dan
enteroadherent E. coli, yang semuanya dapat menyebabkan diare berdarah dan kelembutan
perut. Gonore, Klamidia, dan sifilis juga bisa menyebabkan proktitis.
Keterlibatan GI dengan infeksi mikobakteri terjadi terutama pada pasien imunosupresi
tetapi dapat terjadi pada pasien dengan kekebalan normal. Keterlibatan ileum dan cecal distal
mendominasi, dan pasien datang dengan gejala obstruksi usus halus dan massa perut yang
lunak. Diagnosis dibuat paling langsung oleh kolonoskopi dengan biopsi dan kultur.
Meskipun sebagian besar pasien dengan kolitis virus adalah imunosupresi, cytomegalovirus
(CMV) dan proktitis herpes simpleks dapat terjadi pada individu imunokompeten. CMV
paling sering terjadi di kerongkongan, usus besar, dan rektum tetapi juga dapat melibatkan
usus kecil. Gejalanya meliputi nyeri perut, diare berdarah, demam, dan penurunan berat
badan. Dengan penyakit yang parah, nekrosis dan perforasi dapat terjadi. Diagnosis
ditegakkan dengan identifikasi karakteristik inklusi intranuklear dalam sel mukosa pada
biopsi. Infeksi herpes simpleks pada saluran GI terbatas pada orofaring, anorektum, dan
daerah perianal. Gejalanya meliputi nyeri anorektal, tenesmus, konstipasi, adenopati
inguinalis, kesulitan berkemih berkemih, dan parestesi sakral. Diagnosis ditegakkan dengan
biopsi rektum dengan identifikasi inklusi seluler yang khas dan kultur virus. HIV sendiri
dapat menyebabkan diare, mual, muntah, dan anoreksia. Biopsi usus kecil menunjukkan
atrofi vili parsial; usus kecil pertumbuhan berlebih bakteri dan malabsorpsi lemak juga dapat
dicatat. Protozoa parasit termasuk Isospora belli yang dapat menyebabkan infeksi yang
sembuh sendiri pada pejamu yang sehat tetapi menyebabkan penyakit kronis yang banyak,
diare berair dan penurunan berat badan pada pasien AIDS. Entamoeba histolyt ica atau
spesies terkait menginfeksi ~10% populasi dunia; gejala antara lain sakit perut, tenesmus,
sering buang air besar berisi darah dan lendir, dan nyeri perut. Kolonoskopi mengungkapkan
ulkus belang-belang fokal dengan mukosa intervensi normal; diagnosis adalah dibuat oleh
biopsi atau serum antibodi amebic. Kolitis amuba fulminan jarang tetapi memiliki tingkat
kematian >50%. Infeksi parasit lain yang mungkin menyerupai IBD termasuk cacing
tambang (Necator americanus), cacing cambuk (Trichuris trichiura), dan Strongy loides
stercoralis. Pada pasien immunocompromised parah, Candida atau Aspergillus dapat
diidentifikasi di submukosa. Histo plasmosis diseminata dapat melibatkan area ileocecal.
2. Penyakit non-infeksi
Divertikulitis dapat dikacaukan dengan CD secara klinis dan radiografi. Kedua
penyakit tersebut menyebabkan demam, sakit perut, massa perut yang lunak, leukositosis,
ESR tinggi, obstruksi parsial, dan fistula. Perianal penyakit atau ileitis pada seri usus kecil
mendukung diagnosis CD. Abnormalitas mukosa endoskopik yang signifikan lebih mungkin
terjadi pada CD daripada pada divertikulitis. Kekambuhan endoskopik atau klinis setelah
segmental reseksi mendukung CD. Kolitis terkait divertikular mirip dengan CD, tetapi
kelainan mukosa terbatas pada sigmoid dan descending usus besar.
Kolitis iskemik umumnya bingung dengan IBD. Iskemik proses dapat menjadi kronis
dan menyebar, seperti pada UC, atau segmental, seperti pada CD. Peradangan kolon karena
iskemia dapat sembuh dengan cepat atau mungkin bertahan dan mengakibatkan jaringan
parut transmural dan pembentukan striktur. Iskemik penyakit usus harus dipertimbangkan
pada orang tua berikut perut perbaikan aneurisma aorta atau ketika pasien memiliki keadaan
hiperkoagulasi atau gangguan jantung atau pembuluh darah perifer yang parah. Pasien
biasanya hadir dengan serangan tiba-tiba nyeri kuadran kiri bawah, urgensi untuk buang air
besar, dan keluarnya darah merah cerah per rektum. Endoskopi pemeriksaan sering
menunjukkan rektum yang tampak normal dan transisi tajam ke area peradangan di kolon
desendens dan lentur limpa. Efek radioterapi pada saluran GI sulit dibedakan dari IBD.
Gejala akut dapat terjadi dalam 1-2 minggu setelah memulai radioterapi. Ketika rektum dan
sigmoid disinari, pasien berkembang menjadi berdarah, diare mukoid dan tenesmus, seperti
pada UC distal. Dengan keterlibatan usus halus, diare sering terjadi. Gejala akhir termasuk
malabsorpsi dan penurunan berat badan. Penyempitan dengan obstruksi dan pertumbuhan
bakteri yang berlebihan dapat terjadi. Fistula dapat menembus kandung kemih, vagina, atau
dinding perut. Sigmoidoskopi fleksibel mengungkapkan granularitas mukosa, kerapuhan,
banyak telangiectasias, dan kadang-kadang ulserasi diskrit. Biopsi dapat bersifat diagnostik.
Sindrom ulkus rektum soliter jarang terjadi dan dapat dikacaukan dengan IBD. Itu
terjadi pada orang-orang dari segala usia dan dapat disebabkan oleh gangguan evakuasi dan
kegagalan relaksasi puborectalis otot. Ulserasi tunggal atau multipel dapat timbul dari
sfingter anal overaktivitas, tekanan intrarektal yang lebih tinggi selama buang air besar, dan
pengeluaran feses digital. Pasien mengeluh sembelit dengan mengejan dan mengeluarkan
darah dan lendir per rektum. Gejala lainnya termasuk sakit perut, diare, tenesmus, dan nyeri
perineum. Koreng, yang diameternya bisa sebesar 5 cm, biasanya terlihat di anterolateral atau
anterolateral 3–15 cm dari ambang anus. Biopsi bisa diagnostik.
Beberapa jenis kolitis berhubungan dengan nonsteroid obat anti-inflamasi (NSAID),
termasuk de novo colitis, reaktivasi IBD, dan proktitis yang disebabkan oleh penggunaan
supositoria. Kebanyakan pasien dengan kolitis terkait NSAID hadir dengan diare dan sakit
perut, dan komplikasi termasuk striktur, perdarahan, obstruksi, perforasi, dan fistulisasi.
Penarikan agen ini sangat penting, dan dalam kasus IBD yang diaktifkan kembali, terapi
standar diindikasikan.
Kolitis sekunder akibat immune checkpoint inhibitors (ICIs), disebut kolitis terkait
ICI, telah muncul karena agen ini telah ditemukan digunakan dalam berbagai macam kanker.
Protein pos pemeriksaan kekebalan seperti sitotoksik T-lymphocyte-associated protein 4
(CTLA-4) dan sel terprogram protein kematian 1 (PD-1) adalah reseptor yang diekspresikan
pada permukaan sel T efektor yang berinteraksi dengan ligannya CD80/CD86 (CTLA-4) dan
ligan kematian terprogram 1 (PD-1) pada sel penyaji antigen dan biasanya berfungsi sebagai
penghambat respon imun. ICI memblokir ini jalur penghambatan dan mempromosikan
aktivasi dan proliferasi respons sel-T adaptif asli terhadap sel-sel ganas sebagai mekanisme
aktivitas antitumor mereka. Sedangkan sangat efektif untuk meningkatkan antitumor
Aktivitas sel-T, ICI juga mengaktifkan respons sel-T global yang menginduksi beberapa efek
samping terkait autoimun. Meskipun terkait kekebalan efek samping dari ICIs terjadi pada
beberapa sistem organ, saluran GI adalah mempengaruhi 21-44% pasien. Presentasi klinis
yang paling umum adalah diare sembuh sendiri yang dapat dikaitkan dengan kolitis terang
dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan jika tidak dikelola dengan
tepat. Pengobatan umumnya didasarkan pada tingkat keparahan gejala. Sedang untuk gejala
yang parah biasanya membutuhkan glukokortikoid, sedangkan biologis seperti agen anti-TNF
dan inhibitor integrin digunakan dalam kasus refraktori steroid.
Kolitis atipikal
Dua kolitis atipikal—kolitis kolagen dan kolitis limfositik—memiliki penampilan
endoskopi yang benar-benar normal. Kolitis kolagenosa memiliki dua komponen histologis
utama: peningkatan deposisi kolagen subepitel dan kolitis dengan peningkatan limfosit
intraepitel. Rasio wanita-ke-pria adalah 9:1, dan sebagian besar pasien hadir dalam dekade
keenam atau ketujuh kehidupan. Gejala utamanya adalah kronis diare cair. Faktor risiko
termasuk merokok; penggunaan NSAID, inhibitor pompa proton, atau beta blocker; dan
riwayat autoimun penyakit. Kolitis limfositik memiliki ciri-ciri yang mirip dengan kolitis
kolagenosa, termasuk usia saat onset dan presentasi klinis, tetapi hampir sama kejadian pada
pria dan wanita dan tidak ada deposisi kolagen subepitel pada bagian patologis. Namun,
limfosit intraepitel adalah ditingkatkan. Penggunaan sertraline (tetapi bukan beta blocker)
adalah tambahan faktor risiko. Frekuensi penyakit celiac meningkat pada limfositik kolitis
dan berkisar antara 9 sampai 27%. Penyakit celiac harus disingkirkan pada semua pasien
dengan kolitis limfositik, terutama jika terjadi diare tidak menanggapi terapi konvensional.
Perawatan untuk kedua mikroskopis colitides bervariasi tergantung pada keparahan gejala
dan termasuk, obat antidiare (misalnya, loperamide dan diphenoxylate), bismut,
aminosalicylates, budesonide, glukokortikoid sistemik, dan biologik untuk refraktori
penyakit.
Diversion colitis adalah proses inflamasi yang timbul pada segmen usus besar yang
tidak terus menerus dengan aliran tinja. Dia biasanya terjadi pada pasien dengan ileostomi
atau kolostomi bila mengeluarkan lendir fistula atau kantong Hartmann telah dibuat. Secara
klinis, pasien memiliki lendir atau keluarnya darah dari rektum. Eritema, granularitas,
kerapuhan, dan, pada kasus yang lebih parah, ulserasi dapat terlihat endoskopi. Histopatologi
menunjukkan area peradangan aktif dengan fokus kriptitis dan abses kripta. Arsitektur crypt
normal, yang membedakannya dari UC tetapi belum tentu CD. Rantai pendek enema asam
lemak dapat membantu dalam kolitis pengalihan, tetapi terapi definitif adalah reanastomosis
bedah.
MANIFESTASI EKTRAINTESTINAL
Hingga sepertiga pasien IBD memiliki setidaknya satu penyakit ekstraintestinal
manifestasi. Silakan lihat Tabel 326-7 untuk ringkasan EIM IBD
1. Dermatologi
Eritema nodosum (EN) terjadi pada 15% pasien CD dan 10% dari pasien UC.
Serangan biasanya berkorelasi dengan aktivitas usus; lesi kulit berkembang setelah timbulnya
gejala usus, dan pasien sering mengalami artritis perifer aktif bersamaan. Lesi dari EN adalah
nodul yang panas, merah, dan lunak dengan diameter 1–5 cm ditemukan pada permukaan
anterior tungkai bawah, pergelangan kaki, betis, paha, dan lengan. Terapi diarahkan pada
penyakit usus yang mendasarinya. Pyoderma gangrenosum (PG) terlihat pada 1-12% pasien
UC dan lebih jarang pada kolitis Crohn. Meskipun biasanya muncul setelahnya diagnosis
IBD, PG dapat terjadi bertahun-tahun sebelum timbulnya usus gejala, menjalankan kursus
independen dari penyakit usus, merespon buruk terhadap kolektomi, dan bahkan berkembang
bertahun-tahun setelah proktokolektomi. Dia biasanya berhubungan dengan penyakit berat.
Lesi biasanya ditemukan permukaan dorsal kaki dan kaki tetapi dapat terjadi pada lengan,
dada, stoma, dan bahkan wajah. PG biasanya dimulai sebagai pustula dan kemudian
menyebar secara konsentris untuk merusak kulit yang sehat dengan cepat. Lesi kemudian
ulserasi, dengan tepi keunguan dikelilingi oleh margin eritema. Secara terpusat, mereka
mengandung jaringan nekrotik dengan darah dan eksudat.
Lesi bisa tunggal atau ganda dan tumbuh sebesar 30 cm. Mereka terkadang sangat
sulit diobati dan seringkali membutuhkan antibiotik IV, IV glukokortikoid, dapson,
azathioprine, thalidomide, siklosporin IV (CSA), infliximab, atau adalimumab. Manifestasi
dermatologi lainnya termasuk pioderma vegetans, yang terjadi di daerah intertriginous;
vegetans piostomatitis, yang melibatkan selaput lendir; Sindrom manis, neutrofilik penyakit
kulit; dan CD metastatik, kelainan langka yang didefinisikan oleh kulit pembentukan
granuloma. Psoriasis mempengaruhi 5-10% pasien dengan IBD dan tidak terkait dengan
aktivitas usus, konsisten dengan potensi bersama dasar imunogenetik dari penyakit ini. Skin
tag perianal ditemukan di 75-80% pasien dengan CD, terutama yang melibatkan kolon. Lesi
mukosa mulut, sering terlihat pada CD dan jarang pada UC, termasuk stomatitis aphthous dan
lesi “cobblestone” pada mukosa bukal.
2. Rheumatologi
 Artritis perifer berkembang pada 15-20% pasien IBD, lebih umum di CD, dan
memburuk dengan eksaserbasi aktivitas usus. Dia adalah asimetris, poliartikular, dan migrasi
dan paling sering mempengaruhi sendi besar ekstremitas atas dan bawah. Perawatan
diarahkan dalam mengurangi peradangan usus. Pada UC yang parah, sering dilakukan
kolektomi menyembuhkan radang sendi. Ankylosing spondylitis (AS) terjadi pada ~10%
pasien IBD dan lebih umum di CD daripada UC. Sekitar dua pertiga pasien IBD dengan AS
mengekspresikan antigen HLA-B27. Aktivitas AS tidak terkait dengan aktivitas usus dan
tidak sembuh dengan glukokortikoid atau kolektomi. Ini paling sering mempengaruhi tulang
belakang dan panggul, menghasilkan gejala nyeri punggung bawah yang menyebar, nyeri
pantat, dan kekakuan di pagi hari. Kursus terus menerus dan progresif, menyebabkan
kerusakan tulang permanen dan deformitas. Terapi anti-TNF mengurangi peradangan tulang
belakang dan meningkatkan status fungsional dan kualitas hidup. Sakroiliitis simetris, terjadi
sama pada UC dan CD, sering terjadi asimtomatik, tidak berkorelasi dengan aktivitas usus,
dan tidak selalu maju ke AS. Manifestasi rematik lainnya termasuk osteoartropati hipertrofik,
osteomielitis panggul/femoralis, dan kekambuhan polikondritis
3. Okular
Insiden komplikasi okular pada pasien IBD adalah 1-10%. Itu paling umum adalah
konjungtivitis, uveitis anterior/iritis, dan episkleritis. Uveitis dikaitkan dengan kolitis UC dan
Crohn, dapat ditemukan selama periode remisi, dan dapat berkembang pada pasien
berikutnya reseksi usus. Gejalanya meliputi nyeri mata, fotofobia, kabur penglihatan, dan
sakit kepala. Intervensi segera, terkadang dengan sistemik glukokortikoid, diperlukan untuk
mencegah jaringan parut dan gangguan penglihatan. Episkleritis adalah kelainan jinak yang
muncul dengan gejala mata terbakar ringan. Ini terjadi pada 3-4% pasien IBD, lebih sering
pada Kolitis Crohn, dan diobati dengan glukokortikoid topikal.
4. Hepatobilier
Steatosis hati terdeteksi pada sekitar setengah dari hati yang abnormal biopsi dari
pasien dengan CD dan UC; pasien biasanya hadir dengan hepatomegali. Perlemakan hati
biasanya hasil dari kombinasi dari penyakit kronis yang melemahkan, malnutrisi, dan terapi
glukokortikoid. Kolelitiasis terjadi pada 10-35% pasien CD dengan ileitis atau ileum reseksi.
Pembentukan batu empedu disebabkan oleh malabsorpsi empedu asam, mengakibatkan
penipisan kolam garam empedu dan sekresi empedu litogenik.
Kolangitis sklerosis primer (PSC) adalah kelainan yang ditandai dengan peradangan
dan fibrosis saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, sering menyebabkan sirosis bilier
dan gagal hati; ~5% dari pasien dengan UC memiliki PSC, tetapi 50-75% pasien dengan PSC
memiliki IBD. PSC lebih jarang terjadi pada pasien dengan CD. Walaupun dapat dikenali
setelah diagnosis IBD, PSC dapat dideteksi lebih awal atau bahkan tahun setelah
proktokolektomi. Konsisten dengan ini, imunogenetik dasar untuk PSC tampaknya tumpang
tindih tetapi berbeda dari UC berdasarkan GWAS, meskipun IBD dan PSC umumnya positif
pANCA. Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala pada saat diagnosis; ketika gejala hadir,
mereka terdiri dari kelelahan, sakit kuning, sakit perut, demam, anoreksia, dan malaise.
Diagnosis standar emas tradisional tes endoskopi retrograde cholangiopancreatography
(ERCP), tapimagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sensitif, spesifik, dan
lebih aman. MRCP masuk akal sebagai tes diagnostik awal di anak-anak dan orang dewasa
dan dapat memvisualisasikan ketidakteraturan, striktur multifokal, dan dilatasi semua tingkat
pohon empedu. Pada pasien dengan PSC, baik ERCP dan MRCP menunjukkan beberapa
penyempitan saluran empedu bergantian dengan segmen yang relatif normal.
Polip kandung empedu pada pasien dengan PSC memiliki insiden yang tinggi
keganasan, dan kolesistektomi dianjurkan, bahkan jika massa lesi berdiameter <1 cm.
Pengawasan kandung empedu dengan USG harus dilakukan setiap tahun. Pemasangan stent
endoskopi dapat bersifat paliatif untuk kolestasis sekunder akibat obstruksi saluran empedu.
Pasien dengan penyakit tomatik simptomatik berkembang menjadi sirosis dan gagal hati
selama 5-10 tahun dan akhirnya membutuhkan transplantasi hati. Pasien PSC memiliki 10–
15% risiko seumur hidup mengembangkan cholangiocarcinoma dan kemudian tidak bisa
ditransplantasikan. Pasien dengan IBD dan PSC berada pada peningkatan risiko usus besar
kanker dan harus disurvei setiap tahun dengan kolonoskopi dan biopsi.
Selain itu, kolangiografi normal dalam persentase kecil pasien yang memiliki varian
PSC yang dikenal sebagai kolangitis sklera primer duktus kecil. Varian ini (kadang-kadang
disebut sebagai "pericholan gitis") mungkin merupakan bentuk PSC yang melibatkan saluran
empedu kaliber kecil. Dia memiliki fitur biokimia dan histologis yang mirip dengan PSC
klasik. Ini memiliki prognosis yang jauh lebih baik daripada PSC klasik, meskipun dapat
berkembang menjadi PSC klasik. Hepatitis granulomatosa dan amiloidosis hati adalah EIM
yang jauh lebih jarang dari IBD.
5. Urologi
Komplikasi genitourinari yang paling sering adalah batu, ureter obstruksi, dan fistula
kandung kemih ileum. Frekuensi tertinggi neph rolithiasis (10-20%) terjadi pada pasien
dengan CD setelah usus halus reseksi. Batu kalsium oksalat berkembang sekunder akibat
hiperoksaluria, yang dihasilkan dari peningkatan penyerapan oksalat makanan. Biasanya,
kalsium diet bergabung dengan oksalat luminal untuk membentuk kalsium oksalat larut, yang
dihilangkan dalam tinja. Pada pasien dengan ileal disfungsi, bagaimanapun, asam lemak yang
tidak terserap mengikat kalsium dan pergi oksalat tidak terikat. Oksalat yang tidak terikat
kemudian dikirim ke usus besar, di mana itu mudah diserap, terutama dengan adanya
peradangan.

6. Kelainan metabolik tulang

Massa tulang yang rendah terjadi pada 14-42% pasien IBD. Risikonya meningkat oleh
glukokortikoid, CSA, metotreksat (MTX), dan parenteral total gizi (TPN). Malabsorpsi dan
peradangan yang dimediasi oleh IL-1, IL-6, TNF, dan mediator inflamasi lainnya juga
berkontribusi rendah kepadatan tulang. Peningkatan kejadian patah tulang pinggul, tulang
belakang, pergelangan tangan, dan tulang rusuk telah dicatat: 36% pada CD dan 45% pada
UC.
Risiko absolut dari patah tulang osteoporosis adalah ~1% per orang per tahun.
Tingkat fraktur, terutama pada tulang belakang dan pinggul, paling tinggi terjadi pada lansia
(usia >60). Satu studi mencatat OR 1,72 untuk patah tulang belakang dan OR 1,59 untuk
patah tulang pinggul. Tingkat keparahan penyakit memprediksi risiko patah tulang. Hanya
13% pasien IBD yang mengalami patah tulang yang menjalani pengobatan anti patah tulang
apa pun. Hingga 20% massa tulang bisa hilang per tahun penggunaan glukokortikoid kronis.
Efeknya tergantung dosis. Budesonid juga dapat menekan sumbu hipofisis-adrenal dan
dengan demikian membawa risiko menyebabkan osteoporosis. Osteonekrosis ditandai dengan
kematian osteosit dan adiposit dan akhirnya keropos tulang. Rasa sakit diperparah oleh
gerakan dan pembengkakan sendi. Ini mempengaruhi pinggul lebih sering daripada lutut dan
bahu, dan dalam satu seri, 4,3% pasien mengalami osteonekrosis dalam waktu 6 bulan setelah
memulai glukokortikoid. Diagnosis ditegakkan dengan tulang scan atau MRI, dan pengobatan
terdiri dari kontrol nyeri, dekompresi tali pusat, osteotomi, dan penggantian sendi.
7. Kelainan tromboemboli
Pasien dengan IBD memiliki peningkatan risiko trombosis vena dan arteri meskipun
penyakitnya tidak aktif. Faktor yang bertanggung jawab untuk keadaan hypercoagulable
termasuk kelainan dari interaksi platelet-endotel, hiperhomosisteinemia, perubahan kaskade
koagulasi, gangguan fibrinolisis, keterlibatan jaringan mikrovesikel pembawa faktor,
gangguan koagulasi normal sistem oleh autoantibodi, dan predisposisi genetik. Sebuah
spektrum vaskulitida yang melibatkan pembuluh kecil, sedang, dan besar juga telah terjadi
diamati.
8. Kelainan lainnya
Manifestasi kardiopulmoner yang lebih umum termasuk endokarditis, miokarditis,
pleuropericarditis, dan penyakit paru interstisial. Amiloidosis ary atau reaktif kedua dapat
terjadi pada pasien yang sudah lama IBD, terutama pada pasien dengan CD. Bahan amiloid
disimpan secara sistemik dan dapat menyebabkan diare, konstipasi, dan gagal ginjal. Itu
penyakit ginjal dapat berhasil diobati dengan colchicine. Pankreatitis adalah EIM IBD yang
langka dan hasil dari fistula duodenum; CD ampul; batu empedu; PSC; obat-obatan seperti
mercaptopurine, azathioprine, atau, sangat jarang, agen 5-ASA; pankreatitis autoimun; dan
CD utama dari pankreas.

TERAPI
Agen 5-ASA
AGEN 5-ASA Agen ini efektif dalam menginduksi dan mempertahankan remisi di
UC. Peroxisome proliferator-activated receptor γ (PPAR-γ) mungkin memediasi tindakan
terapeutik 5-ASA dengan mengurangi lokalisasi nuklir NF-κB. Formulasi aminosalisilat
bebas sulfa meliputi pembawa ikatan azo alternatif, dimer 5-ASA, dan pelepasan tertunda dan
persiapan pelepasan terkontrol. Masing-masing memiliki khasiat yang sama dengan
sulfasalazine ketika konsentrasi equimolar digunakan. Sulfasalazine adalah pengobatan yang
efektif untuk UC ringan sampai sedang, namun tingkat efek sampingnya yang tinggi
membatasi penggunaannya. Meskipun sulfasalazine adalah lebih efektif pada dosis yang
lebih tinggi, pada 6 atau 8 g/hari, hingga 30% pasien mengalami reaksi alergi atau efek
samping yang tidak dapat ditolerir seperti sakit kepala, anoreksia, mual, dan muntah yang
disebabkan oleh bagian sulfapyridine. Reaksi hipersensitivitas, tidak tergantung pada tingkat
sulfapyridine, termasuk ruam, demam, hepatitis, agranulositosis, pneumonitis
hipersensitivitas, pankreatitis, kolitis yang memburuk, dan kelainan sperma reversibel.
Sulfasalazine juga dapat merusak folat penyerapan, dan pasien harus diberikan suplemen
asam folat. Balsalazide mengandung mesalamine pengikat ikatan azo ke molekul rier
pembawa 4-aminobenzoyl-β-alanine; itu efektif di usus besar.
Delzicol dan Asacol HD (dosis tinggi) adalah bentuk yang dilapisi enterik
mesalamine dengan 5-ASA dilepaskan pada pH >7. Mereka disintegrasi dengan pemecahan
total tablet yang terjadi di banyak orang berbagai bagian usus mulai dari usus kecil hingga
lentur limpa; mereka telah meningkatkan tempat tinggal lambung saat dikonsumsi dengan
makanan. Lialda adalah formulasi mesalamine sekali sehari (Sistem Multi-Matriks [MMX])
dirancang untuk melepaskan mesalamine di usus besar. Teknologi MMX menggabungkan
mesalamine ke dalam matriks lipofilik dalam matriks hidrofilik yang dikemas dalam polimer
tahan terhadap degradasi pada pH rendah (<7) untuk menunda pelepasan di seluruh usus
besar. Profil keamanan tampaknya sebanding untuk formulasi 5-ASA lainnya.
Apriso adalah formulasi yang mengandung mesalamine yang dienkapsulasi butiran
yang memberikan mesalamine ke terminal ileum dan usus besar melalui mekanisme
extended-release berpemilik (Intellicor). Itu lapisan luar agen ini (Eudragit L) larut pada pH
>6. Selain itu, ada inti matriks polimer yang membantu pelepasan berkelanjutan di seluruh
usus besar. Karena Lialda dan Apriso diberikan sekali setiap hari, manfaat yang diantisipasi
adalah peningkatan kepatuhan dibandingkan dengan dua sampai empat dosis harian yang
diperlukan untuk persiapan mesalamine lainnya. Pentasa adalah formulasi mesalamine lain
yang menggunakan lapisan lulose etilsel untuk memungkinkan penyerapan air ke dalam
manik-manik kecil yang mengandung mesalamin. Air melarutkan 5-ASA, yang kemudian
berdifusi keluar manik-manik ke dalam lumen. Disintegrasi kapsul terjadi pada perut.
Mikrosfer kemudian menyebar ke seluruh Saluran GI dari usus kecil melalui usus besar distal
di keduanya kondisi puasa dan makan. Salofalk Granu-Stix, versi mesalamine yang tidak
dikemas, telah digunakan di Eropa untuk induksi dan pemeliharaan remisi selama beberapa
tahun. Dosis yang tepat dari senyawa 5-ASA ditunjukkan pada Tabel 326-8. Sekitar 50-75%
pasien dengan UC ringan sampai sedang membaik bila diobati dengan dosis 5-ASA setara
dengan 2 g/hari mesalamine; respons dosis berlanjut hingga setidaknya 4,8 g/hari.
Efek samping yang lebih umum dari obat 5-ASA termasuk sakit kepala, mual, rambut
rontok, dan sakit perut. Efek samping yang langka dari obat 5-ASA termasuk gangguan
ginjal, hematuria, pankreatitis, dan kolitis yang memburuk secara paradoks. Fungsi ginjal tes
dan urinalisis harus diperiksa setiap tahun. Enema Rowasa topikal terdiri dari mesalamine
dan efektif pada UC distal ringan sampai sedang. Terapi kombinasi dengan mesalamine
dalam bentuk oral dan enema lebih efektif daripada baik pengobatan sendiri untuk UC distal
dan ekstensif. Supositoria kanasa yang terdiri dari mesalamine efektif dalam mengobati
proktitis.
Glukokoetikoid
Sebagian besar pasien dengan UC sedang sampai parah mendapat manfaat dari
glukokortikoid oral atau parenteral. Prednison biasanya dimulai pada dosis 40-60 mg/hari
untuk UC aktif yang tidak responsif terhadap 5-ASA terapi. Glukokortikoid parenteral dapat
diberikan sebagai hidrokortison, 300 mg/hari, atau metilprednisolon, 40-60 mg/hari. Lebih
baru glukokortikoid untuk UC, budesonide (Uceris), dilepaskan seluruhnya ke dalam usus
besar dan memiliki efek samping glukokortikoid minimal atau tidak ada sama sekali. Itu
dosis 9 mg/hari selama 8 minggu, dan tidak diperlukan taper. Secara topikal glukokortikoid
diterapkan (enema hidrokortison atau budesonide busa) juga bermanfaat untuk kolitis distal
dan dapat berfungsi sebagai tambahan pada mereka yang memiliki keterlibatan rektal plus
lebih proksimal penyakit. Enema hidrokortison diserap secara signifikan dari rektum dan
dapat menyebabkan supresi adrenal yang berkepanjangan administrasi. Terapi 5-ASA topikal
lebih efektif daripada terapi steroid topikal dalam pengobatan UC distal. Glukokortikoid juga
efektif untuk pengobatan sedang sampai CD parah dan menginduksi tingkat remisi 60-70%
dibandingkan dengan 30% respon plasebo. Efek sistemik glukokortikoid standar formulasi
telah menyebabkan pengembangan formulasi itu kurang diserap dengan baik dan mengalami
peningkatan metabolisme lintas pertama.
Controlled-ileal-release budesonide hampir sama dengan pred nison untuk CD
ileocolonic dengan efek samping glukokortikoid yang lebih sedikit. Budesonide digunakan
selama 2-3 bulan dengan dosis 9 mg/hari dan selanjutnya meruncing. Glukokortikoid tidak
berperan dalam terapi pemeliharaan pada baik UC atau CD. Setelah remisi klinis telah
diinduksi, mereka harus dikurangi sesuai dengan aktivitas klinis, biasanya pada tingkat tidak
lebih dari 5-10 mg / minggu. Efek sampingnya banyak, termasuk retensi cairan, striae perut,
redistribusi lemak, hiperglikemia, katarak subkapsular, osteonekrosis, osteoporosis, miopati,
gangguan emosi, dan gejala penarikan. Sebagian besar efek samping ini, selain osteonekrosis,
terkait dengan dosis dan durasi terapi.
Antibiotik
Antibiotik tidak memiliki peran dalam pengobatan UC aktif atau diam. Namun,
pouchitis, yang terjadi pada ~30–50% pasien UC setelahnya kolektomi dan IPAA, biasanya
merespon pengobatan dengan variasi antibiotik termasuk metronidazole dan ciprofloxacin.
Beberapa pasien memerlukan pengobatan jangka panjang dengan antibiotik untuk kronis
kantongitis.
1 Azatioprin dan Mercatopurin
Azathioprine dan mercaptopurine (MP) adalah analog purin yang digunakan
bersamaan dengan terapi biologis atau, lebih jarang, sebagai satu-satunya imunosupresan.
Azathioprine dengan cepat diserap dan diubah menjadi MP, yang kemudian dimetabolisme
menjadi produk akhir yang aktif, asam thioinosinic, penghambat sintesis ribonukleotida purin
dan proliferasi sel. Khasiat dapat dilihat sedini 3-4 minggu tetapi bisa memakan waktu hingga
4-6 bulan. Kepatuhan dapat dipantau dengan mengukur kadar 6-thioguanine dan 6-
methylmercaptopurine, produk akhir dari metabolisme MP. Dosis yang digunakan berkisar
dari 2 hingga 3 mg/kg per hari untuk azathioprine dan 1 sampai 1,5 mg/kg per hari untuk MP.
Meskipun azathioprine dan MP biasanya aman, pankreatitis terjadi pada 3-4% pasien,
biasanya muncul dalam beberapa kasus pertama minggu terapi, dan benar-benar reversibel
ketika obat dihentikan. Efek samping lain termasuk mual, demam, ruam, dan hepatitis.
Supresi sumsum tulang (terutama leukopenia) berhubungan dengan dosis dan sering tertunda,
memerlukan pemantauan rutin jumlah sel darah lengkap (CBC). Selain itu, 1 dari 300 orang
kekurangan thiopurine methyltransferase, enzim yang bertanggung jawab untuk obat
metabolisme menjadi produk akhir yang tidak aktif (6-methylmercaptopurine); sebuah
tambahan 11% dari populasi adalah heterozigot dengan aktivitas enzim antara. Keduanya
berada pada peningkatan risiko toksisitas karena peningkatan akumulasi metabolit 6-
thioguanine aktif. Meskipun kadar 6-thioguanine dan 6-methylmercaptopurine bisa diikuti
untuk menentukan dosis obat yang tepat dan mengurangi toksisitas, dosis berbasis berat
badan adalah alternatif yang dapat diterima. CBC dan hati tes fungsi harus sering dipantau
terlepas dari dosis strategi.
Satu meta-analisis menunjukkan risiko limfoma empat kali lipat pada pasien IBD
pada azathioprine dan MP. Risiko tertinggi untuk limfoma terkait opurin adalah pada pasien
berusia >65 tahun yang aktif menggunakan thiopurines (tingkat kejadian tahunan per 1000
pasien-tahun dari 5,41), dengan risiko sedang pada mereka yang berusia antara 50 dan 65
(tingkat kejadian 2,58 dibandingkan dengan tingkat kejadian 0,37 pasien <50 tahun). Pasien
yang menggunakan thiopurines juga memiliki dua sampai tiga kali lipat peningkatan risiko
kanker kulit nonmelanoma.
2 Metotreksat
MTX menghambat reduktase dihydrofolate, mengakibatkan gangguan DNA
perpaduan. Sifat anti-inflamasi tambahan mungkin terkait penurunan produksi IL-1. Hal ini
paling sering digunakan bersamaan dengan terapi biologis untuk menurunkan pembentukan
antibodi dan meningkatkan respon penyakit. Dosis intramuskular (IM) atau subkutan (SC)
berkisar antara 15 hingga 25 mg/minggu. Ikatan toksik potensial termasuk leukopenia dan
fibrosis hati, yang memerlukan periodik evaluasi CBC dan enzim hati. Peran biopsi hati di
pasien pada MTX jangka panjang tidak pasti tetapi mungkin terbatas pada mereka dengan
peningkatan enzim hati. Pneumonitis hipersensitif adalah komplikasi terapi yang jarang
namun serius.
3 Siklosporin
CSA adalah peptida lipofilik dengan efek penghambatan pada sistem kekebalan
seluler dan humoral. CSA memblokir produksi IL-2 oleh limfosit T helper. CSA mengikat
cyclophilin, dan ini kompleks menghambat kalsineurin, enzim fosfatase sitoplasma terlibat
dalam aktivasi sel T. CSA juga secara tidak langsung menghambat Fungsi sel B dengan
memblokir sel T pembantu. CSA memiliki lebih cepat onset aksi dari MP dan azathioprine.
CSA paling efektif bila diberikan 2-4 mg/kg per hari IV UC parah yang refrakter terhadap
glukokortikoid IV, dengan 82% dari pasien menanggapi. CSA dapat menjadi alternatif untuk
kolektomi. Itu keberhasilan jangka panjang CSA oral tidak sedramatis itu, tetapi jika pasien
dimulai dengan MP atau azathioprine pada saat keluar dari rumah sakit, remisi dapat
dipertahankan. Tingkat yang diukur dengan monoklonal radioimmunoassay atau dengan uji
kromatografi cair kinerja tinggi harus dipertahankan antara 150 dan 350 ng/mL. CSA dapat
menyebabkan toksisitas yang signifikan; fungsi ginjal seharusnya sering dipantau. Hipertensi,
hiperplasia gingiva, hiper trikosis, parestesia, tremor, sakit kepala, dan kelainan elektrolit
adalah efek samping yang umum. Peningkatan kreatinin membutuhkan dosis pengurangan
atau penghentian. Kejang juga dapat mempersulit terapi, terutama jika pasien
hipomagnesemia atau jika kolesterol serum kadarnya <3,1 mmol/L (<120 mg/dL). Infeksi
oportunistik, terutama pneumonia Pneumocystis jirovecii, dapat terjadi dengan kombinasi
pengobatan imunosupresif; profilaksis antibiotik dengan trimethoprim-sulfamethoxazole
harus diberikan.
Untuk membandingkan IV CSA versus infliximab, uji coba besar dilakukan di Eropa
oleh grup GETAID (Group d'Etudes Thérapeu tiques des Affections Inflammatoires
Digestives). Hasil menunjukkan tingkat respons 7 hari yang identik untuk CSA 2 mg/kg
(dengan dosis disesuaikan untuk kadar 150–250 ng/mL) dan infliximab 5 mg/kg, dengan
kedua kelompok mencapai tingkat respons 85%. Infeksi serius terjadi pada 5 dari 55 pasien
CSA dan 4 dari 56 infliximab pasien. Tingkat respons serupa pada kedua kelompok pada hari
ke 98 di antara pasien yang diobati dengan CSA oral versus infliximab pada hari ke-98. dosis
induksi biasa dan rejimen dosis pemeliharaan (40 dan 46%, masing-masing). Mengingat data
yang menunjukkan kemanjuran yang sama dari CSA dan infliximab pada UC yang parah,
lebih banyak dokter mengandalkan infliximab daripada CSA pada pasien ini.
4 Takrolimus
Tacrolimus adalah antibiotik makrolida dengan sifat imunomodulator yang mirip
dengan CSA tetapi 100 kali lebih kuat dan tidak bergantung pada integritas empedu atau
mukosa untuk penyerapan. Jadi, tacrolimus memiliki kebaikan penyerapan oral meskipun
keterlibatan Crohn usus kecil proksimal. Tacrolimus efektif pada anak-anak dengan IBD
refraktori dan pada orang dewasa dengan keterlibatan yang luas dari usus kecil. Ini juga
efektif dalam orang dewasa dengan UC dan CD yang bergantung pada glukokortikoid atau
refrakter serta CD fistulisasi refraktori.

Terapi biologis
Terapi biologis kini banyak diberikan sebagai terapi awal untuk pasien dengan CD
dan UC sedang hingga berat untuk mencegah masa depan komplikasi IBD. Pasien berisiko
tinggi dengan UC yang lebih banyak mungkin membutuhkan biologis termasuk mereka yang
sedang sampai parah penyakit, penyakit steroid-dependent atau steroid-refractory, dan
pouchitis refraktori. Pasien berisiko tinggi dengan CD yang lebih mungkin membutuhkan
biologis termasuk mereka yang berusia <30 tahun, dengan penyakit luas, penyakit perianal
atau rektal parah dan/atau ulserasi yang dalam di usus besar, dan perilaku penyakit yang
menyempit atau menembus. Tujuan pengobatan IBD saat ini adalah untuk mengobati
penyakit sejak dini tentu saja, obati secara agresif dengan obat biologis, periksa obat dan obat
kadar metabolit, berikan terapi ganda dengan imunomodulator dan biologis pada pasien yang
tepat, dan bertujuan untuk remisi yang mendalam (remisi endoskopik dan histologis). Pasien
yang menanggapi terapi biologis menikmati peningkatan gejala klinis; A kualitas hidup yang
lebih baik; lebih sedikit kecacatan, kelelahan, dan depresi; Dan lebih sedikit operasi dan
rawat inap.
1 Terapi Anti-TNF
TNF adalah sitokin proinflamasi yang mengatur sel imun untuk mengkoordinasikan
respon imun sistemik. Disregulasi produksi TNF telah dikaitkan dengan gangguan yang
dimediasi kekebalan termasuk IBD, dan penghambatan Pensinyalan TNF digunakan
dalam pengobatan IBD. Empat penghambat TNF saat ini disetujui untuk pengobatan IBD:
infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, dan golimumab. Infliximab, antibodi IgG1
chimeric terhadap TNF-α, adalah terapi biologis pertama yang disetujui untuk inflamasi
sedang hingga berat dan fistulisasi CD dan UC. SONIC (Studi Biologis dan
Imunomodulator-Naif Pasien dengan Penyakit Crohn) uji coba membandingkan
infliximab plus aza thioprine, infliximab saja, dan azathioprine saja pada
imunomodulator- dan terapi biologis-pasien naif dengan sedang hingga cd parah. Pada 1
tahun, kelompok infliximab plus azathioprine mengalami tingkat remisi bebas
glukokortikoid sebesar 46% dibandingkan dengan 35% untuk infliximab saja dan 24%
untuk azathioprine saja. mukosa lengkap penyembuhan dicatat pada lebih banyak pasien
pada minggu ke 26 dengan kombinasi dibandingkan dengan infliximab atau azathioprine
saja (44 vs 30 vs 17%). Efek samping adalah sama antara kelompok. Sebuah penelitian
serupa pada pasien dengan UC sedang hingga berat menunjukkan bahwa setelah 16
minggu terapi, pasien UC menerima azathioprine ditambah infliximab menunjukkan
tingkat remisi bebas glukokortikoid 40%, dibandingkan dengan tingkat 24 dan 22% pada
mereka yang menggunakan azathioprine dan infliximab saja. Bersama-sama, studi ini
mendukung terapi yang lebih agresif untuk CD dan UC sedang hingga berat. Melalui
tingkat infliximab dapat diperiksa, dan jika rendah, dosisnya bisa meningkat atau interval
menurun. Pasien rawat inap dengan UC refraktori glukokortikoid berat akut memiliki
beban inflamasi yang tinggi dan dapat berkembang menjadi enteropati yang kehilangan
protein, yang mengarah ke konsumsi yang dipercepat, buang tinja yang berlebihan, dan
konsentrasi serum inflixi mab yang rendah. Mengingat hubungan paparan-respons yang
jelas untuk infliximab di pasien dengan IBD, rejimen dosis infliximab intensif telah
digunakan pada pasien ini.
Adalimumab (ADA) adalah IgG1 monoklonal manusia rekombinan antibodi yang
hanya mengandung urutan peptida manusia dan disuntikkan secara subkutan. ADA
mengikat TNF dan menetralkan fungsinya dengan menghalangi interaksi antara TNF dan
reseptor permukaan selnya. Oleh karena itu, tampaknya memiliki mekanisme aksi yang
mirip dengan inflix imab tetapi dengan imunogenisitas yang lebih sedikit. ADA disetujui
untuk pengobatan CD dan UC sedang hingga berat. CHARM (Pengadilan Crohn untuk
Sepenuhnya Manusia Adalimumab untuk Pemeliharaan Remisi) adalah ADA studi
pemeliharaan pada pasien yang menanggapi induksi ADA terapi. Sekitar 50% dari pasien
dalam percobaan ini sebelumnya diobati dengan infliximab. Tingkat remisi berkisar
antara 42 hingga 48% di pasien naif infliximab pada 1 tahun dibandingkan dengan tingkat
remisi dari 31-34% pada pasien yang sebelumnya menerima infliximab. UC hasilnya
serupa, dengan tingkat remisi berkelanjutan pada 1 tahun sebesar 22% (12,4% plasebo) di
antara pasien naif anti-TNF dan berkelanjutan tingkat remisi pada 1 tahun sebesar 10,2%
(3% plasebo) di antara pasien yang sebelumnya telah menerima agen anti-TNF. Dalam
praktek klinis, tingkat remisi pada pasien CD dan UC yang memakai ADA meningkat
dengan peningkatan dosis menjadi 40 mg setiap minggu, bukan setiap minggu lainnya.
Certolizumab pegol adalah bentuk pegilasi dari Fab anti-TNF bagian dari antibodi yang
diberikan SC sebulan sekali. SC cer tolizumab pegol efektif untuk induksi respon klinis
pada pasien dengan CD inflamasi aktif. Golimumab adalah antibodi IgG1 manusia
sepenuhnya terhadap TNF-α dan saat ini disetujui untuk pengobatan sedang sampai UC
yang sangat aktif. Seperti ADA dan certolizumab, golimumab adalah disuntikkan SC.
Efek samping anti-TNF
 Perkembangan Antibodi dan Tingkat Obat :Perkembangan antibodi terhadap
infliximab dikaitkan dengan peningkatan risiko reaksi infus dan penurunan
respons terhadap pengobatan. Praktik saat ini tidak termasuk pemberian sesuai
permintaan atau episodik infus berbeda dengan infus periodik terjadwal karena
pasien yang paling mungkin untuk mengembangkan antibodi. Anti-infliximab
antibodi umumnya hadir ketika kualitas respon atau durasi respons terhadap
infus infliximab menurun. Komersial tes dapat mendeteksi antibodi infliximab
dan ADA dan mengukur tingkat palung untuk menentukan dosis optimal. Jika
 pasien tinggi antibodi anti-infliximab dan tingkat infliximab yang rendah,
yang terbaik adalah beralih ke terapi anti-TNF lain. Jika pasien memiliki
tingkat anti-TNF terapeutik dan gejala inflamasi aktif, obat harus dialihkan ke
kelas biologis yang berbeda. Paling reaksi infus akut dan penyakit serum dapat
dikelola dengan glukokortikoid dan antihistamin. Beberapa reaksi bisa serius
dan akan memerlukan perubahan dalam terapi, terutama jika pasien
memilikinya antibodi anti-infliximab. Sekarang sudah menjadi praktik umum
untuk menambahkan imunomodulator seperti azathioprine, MP, atau MTX
menjadi anti-TNF terapi untuk membantu mencegah pembentukan antibodi.
 Limfoma Non-Hodgkin (NHL) : Risiko awal NHL di Pasien CD adalah 2 dari
10.000, sedikit lebih tinggi daripada populasi umum. Terapi azathioprine
dan/atau MP meningkatkan risiko hingga ~4 dalam 10.000. Sulit untuk
menilai apakah obat anti-TNF itu terkait dengan limfoma karena sebagian
besar pasien juga menerima thiopurine. Setelah penyesuaian untuk perawatan
bersama, tidak ada risiko berlebih limfoma ditemukan dalam studi Denmark
dari kohort pasien IBD terkena obat anti-TNF.
 Limfoma Sel T Hepatosplenik (HSTCL) : HSTCL adalah hampir limfoma fatal
universal pada pasien dengan atau tanpa CD. Di dalam pasien dengan CD,
total 37 kasus unik telah dilaporkan. Delapan puluh enam persen pasien adalah
laki-laki, dan usia rata-rata adalah 26 tahun. Pasien memiliki CD untuk rata-
rata 10 tahun sebelum diagnosis HSTCL. Tiga puluh enam pasien telah
menggunakan salah satu MP atau azathioprine, dan 28 pasien telah
menggunakan infliximab.
 Lesi Kulit : Lesi kulit psoriasiform onset baru berkembang di hampir 5%
pasien IBD diobati dengan terapi anti-TNF. Paling seringkali, ini dapat diobati
secara topikal, dan kadang-kadang, anti-TNF terapi harus dikurangi, dialihkan,
atau dihentikan. Pasien dengan IBD mungkin memiliki sedikit, tidak dapat
dijelaskan, risiko intrinsik yang lebih tinggi untuk berkembang melanoma.
Risiko melanoma meningkat hampir dua kali lipat penggunaan anti-TNF dan
bukan thiopurine. Risiko kulit nonmelanoma kanker meningkat dengan
thiopurines dan biologis, terutama dengan ≥1 tahun masa tindak lanjut. Pasien
yang menggunakan obat ini harus memiliki pemeriksaan kulit minimal
setahun sekali.
 Infeksi: Semua obat anti-TNF dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi,
terutama reaktivasi kulosis umbi laten dan infeksi jamur oportunistik termasuk
diseminata histoplasmosis dan coccidioidomycosis. Pasien harus memiliki
turunan protein murni (PPD) atau tes Emas QuantiFERON-TB sebelum
memulai terapi anti-TNF. Pasien >65 tahun memiliki tingkat infeksi dan
kematian yang lebih tinggi pada infliximab atau ADA daripada yang berusia
<65 tahun.
 Efek samping lainnya : Cedera hati akut akibat reaktivasi virus hepatitis B dan
efek autoimun dan kolestasis telah dilaporkan. Jarang, infliximab dan obat
anti-TNF lainnya dikaitkan dengan neuritis optik, kejang, onset baru atau
eksaserbasi gejala klinis, dan bukti radiografi saraf pusat gangguan
demielinasi sistem, termasuk multiple sclerosis. Mereka dapat memperburuk
 gejala pada pasien dengan gagal jantung fungsional kelas III/IV Asosiasi
Jantung New York.
2 Anti-integrin
Integrin diekspresikan pada permukaan sel leukosit dan berfungsi sebagai
mediator adhesi leukosit ke endotelium vaskular. α4-Integrin bersama dengan
subunit β1 atau β7 berinteraksi dengan ligan endotel yang disebut molekul
adhesi. Interaksi antara α4β7 dan alamat mukosa dalam molekul adhesi seluler
(MAdCAM-1) penting dalam perdagangan limfosit ke mukosa usus.
Natalizumab adalah antibodi IgG4 manusia rekombinan terhadap α4-integrin
dan efektif dalam induksi dan pemeliharaan pasien dengan CD. Tingkat
respons dan remisi pada 3 bulan masing-masing ~60 dan 40%, dengan tingkat
remisi berkelanjutan sebesar ~40% pada 36 minggu. Natalizumab tidak lagi
banyak digunakan untuk CD karena risiko leukoensefalopati multifokal
progresif (PML). Vedolizumab (VDZ), penghambat perdagangan leukosit
lainnya, adalah
antibodi monoklonal diarahkan terhadap α4β7-integrin secara khusus dan
memiliki kemampuan untuk menyampaikan imunosupresi usus-selektif. Tidak
seperti natalizumab, ini menghambat adhesi usus-homing diskrit subset
limfosit T ke MAdCAM-1, tetapi tidak ke molekul adhesi vaskular-1. VDZ
menurunkan inflamasi GI tanpa menghambat respons imun sistemik atau
memengaruhi perdagangan sel-T ke sistem syaraf pusat. Ini mungkin
diresepkan sebagai obat biologis lini pertama atau setelah kegagalan antagonis
TNF pada pasien dengan CD atau UC. Uji coba VARSITY, fase 3B, acak,
double-blind, double-dummy, percobaan superioritas terkontrol aktif, hasil
yang dievaluasi antara pasien dengan UC yang menerima VDZ atau ADA.
Hasil menunjukkan bahwa, pada minggu ke 52, pasien yang diobati dengan
VDZ secara signifikan lebih mungkin dalam remisi klinis (31,3% VDZ vs
22,5% ADA) dan menunjukkan perbaikan endoskopik (39,7% VDZ vs 27,7%
ADA). Remisi klinis bebas glukokortikoid diamati pada 12,6% dari kelompok
VDZ dan 21,8% pasien yang menerima ADA, tetapi perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. percobaan ini menyarankan bahwa di antara pasien
dengan UC, VDZ harus dipertimbangkan
sebagai terapi lini pertama dan sebelum pengobatan dengan ADA.
Ustekinumab, antibodi monoklonal IgG1 manusia sepenuhnya,
memblokir aktivitas biologis IL-12 dan IL-23 melalui p40 bersama mereka
subunit dengan menghambat interaksi sitokin ini dengan mereka reseptor pada
sel T, sel pembunuh alami, dan penyaji antigen sel. Dalam uji coba UNITI,
angka remisi tertinggi 6 mg/kg Dosis induksi IV dilanjutkan dengan dosis 90
mg setiap 8 minggu sekali 41,7%, dibandingkan dengan 27,4% untuk plasebo,
pada 22 minggu pada pasien dengan CD tidak lagi menanggapi terapi anti-
TNF. Demikian pula, uji coba UNIFI mengevaluasi ustekinumab sebagai 8
minggu induksi dan terapi pemeliharaan 44 minggu dalam kondisi sedang
hingga berat
UC. Tingkat induksi pada 8 minggu adalah 15,6% pada ustekinumab
kelompok dibandingkan dengan 5,3% pada kelompok plasebo, dan tingkat
pemeliharaan 44 minggu adalah 43,8% pada kelompok ustekinumab
 dibandingkan dengan 24% pada kelompok plasebo. Tingkat efek samping
yang serius adalah serupa untuk ustekinumab dan plasebo dalam percobaan
UNITI dan UNIFI. Oleh karena itu, ustekinumab adalah pilihan lain untuk
pengobatan CD dan UC sedang hingga berat dan sangat menarik untuk
digunakan pada pasien dengan artritis psoriatik bersamaan.

3 Molekul kecil
Molekul kecil (obat dengan berat molekul <1 kDa) adalah hal baru
kelas obat yang diberikan secara oral dikembangkan untuk IBD yang kurang
imunogenisitas yang terkait dengan antibodi monoklonal. Itu keuntungan dari
molekul kecil adalah kemampuan mereka untuk berdifusi melalui sel
membran ke dalam ruang intraseluler dan mengubah pensinyalan sitokin jalur.
Mekanisme kerja ini mungkin lebih manjur dibandingkan dengan
antibodi monoklonal yang menghambat target spesifik karena beberapa jalur
sitokin terlibat dalam patogenesis IBD dan menghambat banyak sitokin
mungkin sinergis. Regulasi utama jalur adalah jalur JAK/STAT yang
mengaktifkan transkripsi dan translasi protein yang memediasi respon imun.
Janus kinase (JAK) adalah keluarga tirosin kinase nonreseptor intraseluler
yang mengatur pensinyalan sitokin melalui jalur JAK/STAT, pada akhirnya
menekan respon imun dan inflamasi. Keluarga JAK anggota termasuk JAK1,
JAK2, JAK3, dan tyrosine kinase 2 (TYK2). Tofacitinib adalah penghambat
JAK reversibel dan kompetitif yang digunakan untuk pengobatan refrakter UC
sedang sampai berat dengan konvensional terapi. Ini bersaing dengan ATP
untuk mengikat ke situs ATP-docking dari domain kinase dari JAK. Dengan
bersaing dengan ATP, tofacitinib menghambat fosforilasi dan aktivasi JAK,
mengarah ke hilir pengurangan produksi sitokin dan perubahan kekebalan
tubuh tanggapan. Meskipun tofacitinib adalah penghambat pan-JAK,
tofacitinib lebih tinggi spesifisitas untuk JAK1 dan JAK3 daripada JAK2 dan
TYK2. Penghambatan panJAK menyangkut efek samping dan keamanan
secara keseluruhan.
Kemanjuran tofacitinib sebagai terapi induksi dan pemeliharaan, serta
profil keamanannya, dievaluasi dalam tiga fase 3, percobaan acak, tersamar
ganda, terkontrol plasebo pada orang dewasa dengan untuk refrakter UC parah
terhadap terapi konvensional termasuk anti-T NFs. Pasien yang menanggapi
terapi induksi memenuhi syarat untuk OCTAVE Sustain, percobaan
pemeliharaan tofacitinib 5 mg versus 10 mg versus plasebo yang berlanjut
hingga 52 minggu, dengan titik akhir primer remisi klinis pada 52 minggu.
Tingkat remisi pada 8 minggu dalam uji coba Induksi OCTAVE 1 dan 2
adalah 18,5 dan 16,6% pada kelompok tofacitinib, dibandingkan dengan
masing-masing 8,2 dan 3,6% pada kelompok plasebo. Dalam uji coba
OCTAVE Sustain, remisi tingkat pada 52 minggu adalah 34,3% dengan 5 mg
dan 40,6% dengan 10 mg tofacitinib, dibandingkan dengan 11,1% dengan
plasebo. Makanan AS baru-baru ini dan Tinjauan Administrasi Obat
menyimpulkan bahwa ada peningkatan risiko efek samping yang serius
termasuk serangan jantung, stroke, kanker, penggumpalan darah, dan kematian
pada pasien dengan kolitis ulserativa dan artritis reuma toid yang diresepkan
 tofacitinib. Pasien yang berisiko untuk penyakit kardiovaskular, adalah
perokok atau mantan perokok dan/atau di atas usia 50 harus
mempertimbangkan terapi alternatif.

4 Ozanimod
Ozanimod adalah reseptor sphingosine-1-phosphate (S1P1) yang kuat
modulator yang berikatan secara selektif dengan afinitas tinggi terhadap
subtipe reseptor S1P S1P1 dan S1P5, keduanya terlibat dalam sistem imun.
peraturan. Dengan mencegah perdagangan limfosit yang memperburuk
penyakit ke usus, ozanimod dapat memberikan imunomodulator efek dan
proses penyakit sedang.
Ozanimod baru-baru ini disetujui untuk pengobatan kolitis ulserativa sedang
sampai berat. Ini diberikan sebagai kapsul harian. Terapi biologis dan molekul
kecil yang digunakan dalam praktik sehari-hari dirinci dalam Tabel 326-9.
Nutrisi
Diet telah lama dianggap berkontribusi pada patogenesis IBD dan mungkin juga
menjadi jalan untuk mengelola aktivitas penyakit. Drama diet peran penting dalam
membentuk mikrobioma usus, dan komponen makanan dapat berinteraksi dengan
mikrobioma dan merangsang mukosa usus. respon imun. Faktanya, CD aktif merespons
enteral eksklusif nutrisi (EEN) atau istirahat usus dengan TPN, intervensi seefektif
glukokortikoid dalam menginduksi remisi tetapi tidak efektif untuk terapi pemeliharaan.
Berbeda dengan CD, UC aktif tidak efektif diobati dengan diet unsur atau TPN.
Pendekatan diet untuk terapi pemeliharaan pada CD memiliki sebagian besar
diadaptasi dari studi epidemiologi; Namun, heterogenitas yang signifikan dicatat di antara
hasil studi penelitian. Secara umum, rendah serat, karbohidrat olahan (terutama minuman
manis), hewani lemak, daging merah, dan daging olahan telah dikaitkan dengan onset dari
IBD. Oleh karena itu, pendekatan diet secara keseluruhan adalah memaksimalkan serat
asupan, terutama dari buah-buahan dan sayuran, dan untuk membatasi konsumsi makanan
berisiko tinggi. Beberapa diet yang ditetapkan mengikuti prinsip-prinsip ini dengan beberapa
variasi, termasuk pola diet Mediterania, diet karbohidrat spesifik, diet semi vegetarian, dan
diet anti inflamasi IBD (IBD-AID). Namun, masih belum jelas apakah diet studi pada
akhirnya akan mengarah pada pedoman nutrisi berbasis bukti. Manajemen medis standar UC
dan CD ditunjukkan pada Gambar 326-12.

TERAPI PEMBEDAHAN
1 Kolitis Ulseratif :Hampir setengah dari pasien dengan luas UC kronis menjalani
operasi dalam 10 tahun pertama penyakit mereka. Indikasi pembedahan tercantum
pada Tabel 326-10. Morbiditas adalah ~20% untuk elektif, 30% untuk urgensi, dan
40% untuk kolektomi prokto darurat. Risikonya terutama perdarahan, kontaminasi
dan sepsis, dan cedera saraf. Operasi pilihan adalah IPAA. Karena UC adalah
penyakit mukosa, mukosa rektum bisa dibedah dan dibuang sampai ke garis dentate
anus atau ~2 cm proksimal tengara ini. Ileum dibentuk menjadi kantong yang
berfungsi sebagai neorektum. Kantung ileum ini kemudian dijahit melingkar ke anus
 secara end-to-end. Jika dilakukan dengan hati-hati, operasi ini mempertahankan
sfingter ani dan mempertahankan kontinensia. Morbiditas operasi keseluruhan adalah
10%, dengan komplikasi utama adalah obstruksi usus. Kegagalan kantong
memerlukan konversi ke ileostomy permanen terjadi pada 5-10% pasien. Beberapa
mukosa dubur yang meradang biasanya tertinggal, dan dengan demikian, pengawasan
endoskopi diperlukan. Displasia primer dari mukosa ileum kantong jarang
terjadi.Pasien dengan IPAA biasanya buang air besar ~6-10 kali sehari. Pada indeks
kualitas hidup yang divalidasi, mereka melaporkan kinerja yang lebih baik dalam
olahraga dan aktivitas seksual daripada pasien ileostomy. Yang paling Komplikasi
IPAA yang sering terjadi adalah pouchitis pada ~30-50% pasien dengan UC. Sindrom
ini terdiri dari peningkatan frekuensi buang air besar, tinja berair, kram, urgensi,
kebocoran tinja di malam hari, artralgia, malaise, dan demam. Biopsi kantong dapat
membedakan pou chitis yang sebenarnya dari CD yang mendasarinya. Meskipun
pouchitis biasanya merespons antibiotik, 3-5% pasien tetap refrakter dan mungkin
memerlukan glukokortikoid, imunomodulator, biologis, atau bahkan pengangkatan
kantong.
2 Penyakit Crohn : Sebagian besar pasien dengan CD akan membutuhkan setidaknya
satu operasi seumur hidup mereka. Kebutuhan untuk operasi adalah berhubungan
dengan durasi penyakit dan lokasi keterlibatan. Pasien dengan penyakit usus kecil
memiliki kemungkinan 80% membutuhkan pembedahan. Mereka yang menderita
kolitis saja memiliki peluang 50%. Pembedahan adalah pilihan hanya ketika
perawatan medis gagal atau komplikasi mendiktenya kebutuhan. Indikasi
pembedahan ditunjukkan pada Tabel 326-10.
a Penyakit Usus Kecil : Karena CD bersifat kronis dan berulang, tanpa
pengobatan bedah yang jelas, usus sekecil mungkin direstorasi. Alternatif
bedah saat ini untuk pengobatan obstruksi CD meliputi reseksi segmen yang
sakit dan strikturplasti. Reseksi bedah pada segmen yang sakit adalah yang
paling sering dilakukan melakukan operasi, dan dalam banyak kasus,
anastomosis primer bisa dilakukan untuk mengembalikan kontinuitas.
Anastomosis end-to-end mungkin memberikan kesempatan terbaik untuk hasil
fungsional yang optimal, dibandingkan dengan anastomosis sisi-ke-sisi
antiperistaltik, yang menciptakan blok fungsional untuk motilitas yang
menyebabkan distensi dan nyeri di situs anastomosis dalam subkelompok
pasien. Jika banyak dari usus kecil telah direseksi dan strikturnya pendek,
dengan area intervensi mukosa normal, strikturplasti harus dilakukan
dilakukan untuk menghindari panjang usus yang tidak mencukupi secara
fungsional. Area usus yang mengalami penyempitan diinsisi secara
longitudinal dan insisi dijahit melintang, sehingga memperlebar area yang
menyempit. Komplikasi strikturplasti meliputi ileus yang berkepanjangan,
perdarahan, fistula, abses, kebocoran, dan restriksi. Faktor risiko kekambuhan
awal penyakit termasuk rokok merokok, penyakit penetrasi (fistula internal,
abses, atau lainnya bukti penetrasi melalui dinding usus), kekambuhan dini
sejak operasi sebelumnya, beberapa operasi, dan usia muda pada saat operasi
pertama. Perawatan pasca operasi yang agresif dengan biologis harus
dipertimbangkan untuk kelompok pasien ini. Dia juga direkomendasikan
 untuk mengevaluasi kekambuhan endoskopi CD melalui kolonoskopi, jika
memungkinkan, 3-6 bulan setelah operasi.
b Penyakit Kolorektal : Persentase yang lebih besar dari pasien dengan Kolitis
Crohn membutuhkan pembedahan untuk intractability, penyakit fulminan, dan
penyakit anorektal. Beberapa alternatif tersedia, mulai dari penggunaan loop
ileostomy sementara hingga reseksi segmen usus besar yang sakit atau bahkan
seluruh usus besar dan rektum. Untuk pasien dengan keterlibatan segmental,
reseksi kolon segmental dengan anastomosis primer dapat dilakukan. Pada 20-
25% pasien dengan kolitis luas, rektum terhindar cukup untuk
mempertimbangkan dubur kelestarian. Kebanyakan ahli bedah percaya bahwa
IPAA merupakan kontraindikasi dalam CD karena tingginya insiden
kegagalan kantong. Sebuah colos tomy pengalihan dapat membantu
menyembuhkan penyakit perianal parah atau fistula rektovaginal, tetapi
penyakit hampir selalu kambuh dengan reanastomosis. Pasien-pasien ini
sering membutuhkan total proctocolectomy dan ileostomy.

IBD DAN KEHAMILAN

Pasien dengan UC dan CD diam memiliki tingkat kesuburan yang normal; itu saluran
tuba dapat terluka oleh proses inflamasi CD, terutama di sisi kanan karena dekat dengan
terminal ileum. Selain itu, abses perirectal, perineal, dan rektovaginal dan fistula serta operasi
panggul dapat menyebabkan dispareunia. Infertilitas pada pria dapat disebabkan oleh
sulfasalazine tetapi berbalik saat pengobatan berhenti. Wanita dengan IPAA mengalami
penurunan kesuburan karena jaringan parut atau oklusi tuba falopi akibat radang panggul dan
adhesi, meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa kesuburan meningkat dengan
laparoskopi versus IPAA terbuka. UC atau CD ringan atau diam tidak berpengaruh pada hasil
kelahiran. Itu kursus CD dan UC selama kehamilan sebagian besar berkorelasi dengan
penyakit aktivitas pada saat pembuahan. Pasien harus dalam remisi untuk 6 bulan sebelum
hamil.
Sebagian besar pasien CD dapat melahirkan melalui vagina, tetapi operasi caesar
mungkin merupakan rute persalinan yang lebih disukai untuk pasien dengan anorektal dan
perirectal abses dan fistula untuk mengurangi kemungkinan fistula berkembang atau meluas
ke bekas luka episiotomi. Kecuali mereka menginginkan banyak anak, pasien UC dengan
IPAA dapat mempertimbangkan operasi caesar karena peningkatan risiko inkontinensia tinja
di masa depan. Sulfasalazine dan semua mesalamin aman untuk digunakan pada kehamilan
dan menyusui dengan peringatan bahwa suplementasi folat tambahan harus diberikan dengan
sulfasalazine. Agen 5-ASA topikal aman selama kehamilan dan menyusui. Glukokortikoid
umumnya aman untuk digunakan selama kehamilan dan diindikasikan untuk pasien dengan
aktivitas penyakit sedang sampai berat. Jumlah glukokortikoid yang diterima oleh perawat
bayi sangat minim. Antibiotik paling aman untuk digunakan untuk CD dalam kehamilan
periode waktu yang singkat (minggu, bukan bulan) adalah ampisilin dan sefalosporin.
Metronidazole dapat digunakan pada trimester kedua atau ketiga. Ciprofloxacin
menyebabkan lesi tulang rawan pada hewan yang belum dewasa dan seharusnya dihindari
karena tidak adanya data tentang pengaruhnya terhadap pertumbuhan dan perkembangan
pada manusia.
 MP dan azathioprine menimbulkan risiko minimal atau tidak sama sekali selama
kehamilan. ASI telah terbukti mengandung kadar MP/ azathioprine ketika diukur pada
sejumlah pasien. MTX bersifat teratogenik dan harus dihentikan minimal 3 bulan sebelum
konsepsi. Dalam studi retrospektif prospektif dan multipel yang besar, tidak ada peningkatan
risiko lahir mati, keguguran, atau aborsi spontan terlihat dengan infliximab, ADA, atau
certolizumab. Infliximab dan ADA adalah IgG1 antibodi dan diangkut secara aktif melintasi
plasenta pada akhirnya trimester kedua dan ketiga. Bayi dapat memiliki kadar serum
infliximab dan ADA hingga usia 12 bulan, dan vaksin hidup harus dihindari selama ini.
Certolizumab menembus plasenta melalui difusi pasif, dan serum bayi serta kadar darah tali
pusat minimal. Obat anti TNF relatif aman untuk menyusui. Tingkat infliximab yang sangat
kecil, ADA, dan certolizumab telah dilaporkan dalam ASI. Tingkat ini tidak memiliki
signifikansi klinis. Disarankan obat tidak boleh dialihkan selama kehamilan kecuali
diperlukan oleh kondisi medis IBD. VDZ dan ustekinumab tampak aman selama kehamilan,
meskipun datanya terbatas. Tofacitinib tidak boleh digunakan selama kehamilan.
Studi pada hewan menunjukkan efek teratogenik dengan tofacitinib, dan data pada
manusia terbatas. Periode washout minimal 1 minggu adalah direkomendasikan sebelum
konsepsi. Pembedahan di UC harus dilakukan hanya untuk indikasi darurat, termasuk
perdarahan hebat, perforasi, dan megacolon refrakter terhadap terapi medis. Kolektomi total
dan ileostomy membawa 50% risiko aborsi spontan pasca operasi. Waktu terbaik untuk
melakukan operasi adalah pada trimester kedua jika diperlukan. Pasien dengan IPAA
mengalami peningkatan frekuensi tinja di malam hari selama kehamilan yang sembuh setelah
melahirkan. Obstruksi usus kecil sementara atau ileus telah dicatat pada hingga 8% pasien
dengan ileostomi.

IBD DAN KEGANASAN

Pasien dengan UC jangka panjang berada pada peningkatan risiko untuk berkembang
displasia dan karsinoma epitel kolon (Gbr. 326-13). Risiko neoplasia pada UC kronis
meningkat dengan durasi dan luasnya penyakit. Berbeda dengan risiko yang relatif tinggi
dalam satu besar meta-analisis (2% setelah 10 tahun, 8% setelah 20 tahun, dan 18% setelah
30 tahun penyakit), penurunan risiko kanker kolorektal telah terjadi dicatat dari waktu ke
waktu berpotensi karena kontrol peradangan yang lebih baik dan surveilans kolonoskopi yang
lebih baik. Tingkat kanker usus besar masih sekitar 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada
populasi umum, dan pengawasan kolonoskopi adalah standar perawatan. Kolonoskopi
tahunan atau dua tahunan dengan beberapa biopsi direkomendasikan untuk pasien dengan
kolitis ekstensif >8-10 tahun (lebih dari sepertiga dari usus besar yang terlibat) atau 12-15
tahun proctosigmoiditis (kurang dari sepertiga tetapi lebih dari sekedar rektum) dan telah
meluas digunakan untuk menyaring dan mensurvei displasia dan karsinoma berikutnya.
Masyarakat pedoman internasional telah merekomendasikan salinan chromoendos untuk
pengawasan displasia pada IBD. Chromoendoscopy meningkatkan visualisasi permukaan dan
pola lubang mukosa, serta batas lesi, untuk lebih menentukan area displasia dibandingkan
untuk endoskopi cahaya putih definisi standar. Bukti di belakang kromoendoskopi
kontroversial. Tinjauan sistematis acak percobaan terkontrol menemukan bahwa
chromoendoscopy memiliki kemungkinan lebih tinggi mendeteksi displasia dibandingkan
dengan cahaya putih definisi standar endoskopi dengan risiko relatif 2,12. Sebaliknya, sebuah
studi retrospektif tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat deteksi displasia
antara kromoendoskopi dan endoskopi cahaya putih definisi standar. Di dalam pengaturan
kehidupan nyata, praktiknya adalah menggunakan putih definisi standar endoskopi ringan
dengan biopsi pengawasan pada pasien dengan kronis kolitis pada risiko rata-rata dan
chromoendoscopy pada pasien berisiko tinggi termasuk mereka yang memiliki riwayat
displasia, PSC, atau riwayat keluarga Kanker kolorektal. Faktor risiko kanker di UC termasuk
penyakit jangka panjang, penyakit ekstensif, riwayat keluarga kanker usus besar, PSC,
striktur usus besar, dan adanya pseudopolip pasca inflamasi pada kolonoskopi.
Faktor risiko untuk mengembangkan kanker pada kolitis Crohn adalah jangka panjang
dan penyakit yang luas, melewati segmen usus besar, penyempitan usus besar, PSC, dan
riwayat keluarga kanker usus besar. Risiko kanker pada CD dan UC adalah mungkin setara
untuk tingkat yang sama dan durasi penyakit. Dalam Studi CESAME, kohort observasional
prospektif pasien IBD di Prancis, rasio kejadian standar kanker kolorektal adalah 2.2 untuk
semua pasien IBD (95% CI, 1.5–3.0; p <.001) dan 7.0 untuk pasien dengan kolitis ekstensif
lama (baik Crohn dan UC) (95% CI, 4.4–10.5; p <.001). Dengan demikian, strategi surveilans
endoskopi yang sama digunakan untuk UC direkomendasikan untuk pasien dengan kolitis
Crohn kronis. Kolonoskop pediatrik dapat digunakan untuk melewati striktur sempit di CD
pasien, tetapi pembedahan harus dipertimbangkan pada pasien yang bergejala dengan striktur
yang tidak bisa dilewati.
COVID-19 DAN IBD
COVID-19, yang disebabkan oleh SARS-CoV-2, pertama kali dilaporkan pada bulan
Desember 2019 dan telah menyebar dengan cepat ke seluruh dunia, menyebabkan pandemi
internasional. Glukokortikoid, imunomodulator (thiopurine, MTX), biologis, dan penghambat
JAK, yang biasa digunakan untuk mengobati IBD, adalah terkait dengan tingkat yang lebih
tinggi dari infeksi virus dan bakteri yang serius, dan pasien dengan IBD yang menggunakan
obat ini berpotensi meningkat risiko infeksi COVID-19 yang serius. Namun, itu juga
mungkin beberapa bentuk penekanan kekebalan dapat menumpulkan kekebalan yang
berlebihan respon/badai sitokin karakteristik infeksi COVID-19 yang parah dan akibatnya
mengurangi angka kematian. Menggunakan data dari Surveillance Epidemiology of
Coronavirus Under Research Exclusion for Inflam matory Bowel Disease, ditemukan bahwa
bertambahnya usia (disesuaikan ATAU 1,04; 95% CI, 1,01–1,02), dua atau lebih penyakit
penyerta (OR 2,9 yang disesuaikan; 95% CI, 1.1–7.8), dan glukokortikoid sistemik (OR 6.9
yang disesuaikan; 95% CI, 2.3–20.5) dikaitkan dengan COVID-19 parah pada pasien IBD.
Pengobatan anti-TNF tidak dikaitkan dengan COVID-19 yang parah (disesuaikan ATAU 0,9;
95% CI, 0,4–2,2).