Sa PKM-SKJ 2019

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sukarejo
Kab./Kota : Tanjung Jabung Barat
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 10
Tersedia brosur , leaflet dan papan pemberitahuan jenis-jenis layanan namun,
EP 2 5 10 lieflet tidak mengambrkan tentang jenis jenis pelayanan Buat lieflet jenis jenis pelayanan dan jam pelayanan yang memberikan informasi yang jelas pada masyarakat
EP 3 10 10
ada format hasil SMD ,pedoman SMD namun tidak mencakup semua program
puskesmas , notulen melaksanakan SMD, hasil analisis SMD, dan Indeks
EP 4 5 10 Kebutuhan Masyarakat,
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
ada dokumen hasil pembahasan umpan balik, SOP keluhan umpan balik
EP 3 10 10 pelayanan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
Perencanaan program inovasi belum melibatkan Lintas Sektoral dan
EP 2 5 10 pelaksanaan program inovasi belum di pantau secara berkala uang (undangan absen notulen gambar)
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

ada RUK dana non fisik, ada RKA DAK non fisik Jampersal dan BOK , dan
EP 1 5 10 DAK non fisik sesuai dengan rencana 5 tahun Puskesmas (belum ada pendahuluan dan latar belakang)
EP 2 10 10
Belum terlihat penyusulan RUK dan RPK dilakukan secara lintas sektoral
EP 3 5 10 uang (undangan absen notulen gambar)
EP 4 10 10 RUK dan RPK Puskesmas ada dan terintegrasi
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

ada SOP petugas dlm melaksanakan monitoring namun SOP , sk
800/028/KPTS-PUSK/2017 pelaksanaan monitoring Kapusk dan penanggung
jawab program, SK kapus penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
penilaian kinerja, ada laporan hasil monitoring UKM,ada bukti evaluasi akses
dan tindak lanjut, ada bukti tindak lanjut upaya, hasil evaluasi terhadap akses
EP 1 10 10
ada SK kepala Puskesmas No, 800/029/KPTS-PUSK/2017ttg penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja ,namun tidak
EP 2 10 10 ditemukan bukti pelaksanaan monitoring
ada SOP petugas dlm melaksanakan monitoring, SK pelaksanaan monitoring
Kapusk dan penanggung jawab program, SK kapus penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja, ada laporan hasil monitoring
UKM,ada bukti evaluasi akses dan tindak lanjut, ada bukti tindak lanjut upaya,
EP 3 10 10 hasil evaluasi terhadap akses
ada sop analisis monitoring, SOP tindak lanjut hail monitoring, SOP
EP 4 10 10 mekanisme untuk melakukan revisi,
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada sk tentang jenis pelayanan yg di sediakan,
Hasil telusur wawancara dengan masyrakat pengguna belum semua
EP 2 10 10 masyarakat mengetahui jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%

Tersedia rekam bukti lokmin bulanan dan triwulan dalam bentuk daftar hadir
EP 1 10 10 dan agenda rapat
ada laporan bukti sudah di lakukan sosialisasi program kesehatan kpd masy,
namun belum dilakukan pada semua pihak terkait seperti tokoh masyarakat ,
EP 2 5 10 populasi resiko undangan plus dafar diundang
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
Puskesmas, mudah dijangkau masyrakat dengan jalur transportasi yang lancar
EP 1 10 10
ada alur pelayanan dan denah Puskesmas untuk memberikan kemudahan
EP 2 10 10 pada pelanggan
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan jadwal yang ditentukan tapi
pembuatan belum berdasarkan kesepakatn bersama setiap pemegang
program Puskesmas, dan belum pernah dilakukan evaluasi jadwal kegiatan
EP 3 5 10 hasil valuasi belum dilengkapi
Tersedia layanan SMS , kotak saran untuk mengakomodir keluhan masyarakat
EP 4 10 10
ada undangan, daftar hadir, notulen dan laporan pelaksanaan kegiatan
Ep 5 10 10 memfasilitasi kegiatan bulanan.
tersedia media komunikasi dan rekam bukti komunikasi sesuai dengan
Ep 6 10 10 kebutuhan spesifik
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas,
EP 2 10 10 Pembuatan jadwal tidak melaui kesepakatan
ada rencana kegiatan dan bukti pelaksanaan kegiatan namum belum
EP 3 5 10 ditemukan evaluasi dan tindak lanjut kegiatan kak kegiatan belum lengkap
Jumlah 25 30 83.33%

ada SOP tentang koordinasi dan intergrasi penyelenggara program dan
penyelenggara pelayanan tapi belum sesuai dengan standar akreditasi ,
EP 1 10 10 ditemukan SOP tentang monitoring kegiatan, perbaiki SOP yang mencerminkan koordinasi dan interasi
ada SK Ka pusk no 800/SK/PKM-BP/2016/04 ttg dokumentasi prosedur dan
pencatatan kegiatan , SK Ka Pusk ttg penerapan manajemen risiko dlm
pelakasanaan program maupun pelayanan, ditemukan sop ttg pelaksanaan
ukp, ada sop ttg administrasi,ditemukan spo ttg pengembangan teknologi utk
mempercepat pelayanan melalui sisitim komputerisasi pelayanan kesehatan
dasar puskesmas
EP 2 10 10
ada SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadp masalah masalah spesifik
dlm penyellg program dan pelayanan, ada rekomendasi hsl monitoring mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, ada bukti pelaksaanna monitorong
sasaran keselamatan pasien, ada evalusasi perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ,ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 5 10 evaluasi mutu klinis belum ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Tersedia buku monitoring evaluasi dan RTL
ada SK Ka pusk tentang komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan di Puskesmasno,
EP 6 10 10 800/022/KPTS-PUSK/2017. SOP Pemberian informasi
tidak ditemukan bukti monitoring untuk meningkatkan efisiensi kebutuhan dan
EP 7 5 10 harapan pengguna layanan Lakukan monitoring untuk meningkatkan efisiensi kebutuhan dan harapan pengguna layanan
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan,ada
EP 1 10 10 media komunikasi yang disediakan utk umpan balik
ada bukti hasil analisis rencana tindak lanjut, namun analisis dan tindak lanjut
EP 2 5 10 sebagian besar belum menyelesaikan masalah yg di dapat Buat analisa masalah dan buat rencana yang sesuai dilaksanakan pihak puskesmas
EP 3 10 10 Pembuatan tindak lanjut harus sesuai dengan masalah yang dihadapi
EP 4 5 10 Evaluasi tidak mencerminkan masalah dan tindak lanjut Lakukan evaluasi berdasarkan masalah yang ditindak lanjuti
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 Tersedia SOP ttg penilaian kinerja ,
EP 2 10 10 sudah ada penilaian kinerja th 2018,
EP 3 10 10 ada sk ka dinkes ttg indikator yg ditetapkan utk penilaian kinerja
ada rekam jejak bukti tinjut penilaian kinerja untuk perbaikan kerja ,ada rekap
EP 4 10 10 cakupan Penilaian Kinerja Puskesmas ,
EP 5 5 10 belum ada analisis data kinerja puskesmas , data monitoring lakukan analisa terhadap masalah untuk membuat rencana tindak lanjut Secara Lengkap
Jumlah 50 0.00%

Tidak Ada rekapitulasi hasil penilaian kinerja puskesmas, ada rekapitulasi
perhitungan cakupan komponen kegiatan kinerja puskesmas
EP 1 5 10
Ada bukti kaji banding dengan puskesmas lain, namun hasil kaji banding Sebaiknya ditetapkan standar kinerja apa yang dikaji bandingkan sehingga diketahui apa kekurangan
EP 2 10 10 belum mengambarkan upaya peningkatan mutu kinerja puskesmas Puskesmas sendidri dengan Puskesmas yang dibandingkan
Baru sebagian hasil penilaian kinerja yang di gunakan untuk peningkatan
EP 3 10 10 kinerja
perencanaan pus sudah mempergunakan hasil penilaia kinerja yang lama
EP 4 10 10
ada rekap perhitungan cakupan komponen kegiatan puskesmas/PKP yang
EP 5 10 10 dikirm ke dinas kesehatan
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor 475

Total EP 590
CAPAIAN 80.51%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 5 10 Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen
Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggalnya atau unit kerja yang
EP 2 5 10 lain
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 ada denah puskesmas
EP 2 10 10 ada denah puskesmas
pengaturan ruangan belum maksimal mempertimbangkan kepentingan anak
EP 3 10 10 dan pasien disabilitas
Jumlah 30 30 100.00%

Tersedia sarana dan prasarana yang dipersyaratkan , instalasi sanitasi PLN
dan penanggulangan kebakaran, namun karna puskesmas berada di
daerah rawa sumber air bersih tidak memenuhi persaratan
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada jadual pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
bukti pelaksanaan monitoring namun belum mencakup kesemua sarana dan Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan kesehatan secara akurat
EP 3 5 10 prasarana
ditemukan monitoring sarana dan prasarana puskesmas namun belum lakukan monitoring pada semua sarana dan pra saran puskesmas
EP 4 5 10 kepada semua sara dan prasarana puskesmas
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 tersedia peralatan medis dan non medis
EP 2 10 10 ada bukti jadwal pemeilharaan medis dan non medis
EP 3 10 10 ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring yang lengkap Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
EP 4 5 10 sesuai dengan jenis barang
ada bukti tindak lanjut namun tidak semua barang medis dan nonmedis lakukan pencatatatan pada semua barang medis dan non medis
EP 5 5 10 yang dicatat
ada daftar peralatan yang perlu di verifikasi dan kalibrasi , namun belum
dilakukan kalibrasi, namun surat pengusulan kalibrasi sudah di temukan
EP 6 5 10
EP 7 5 10 tidak ada peralatan yang perlu ijin
Jumlah 50 70 71.43%
EP 1 10 10 D3 keperawatan
EP 2 10 10 status pns. STR, Ijazah s1, SK PNS.
EP 3 10 10 ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 10 10 ada bukti dokumen profil kepegawaian
Jumlah 40 40 100.00%

analisa kebutuhan tenaga sudah dilakukan tapi belum dirinci sesuai dengan lakukan analsia tenaga yang ada sesuai dengan kebutuhan program puskesma
EP 1 5 10 program yang ada di puskesmas
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan pengembangan
EP 2 10 10 kompetensi
EP 3 10 10 ada permohonan usulan tambahan tenaga ke dinkes
ada uraian tugas tenaga puskesmas namun belum spesifik sesuai dengan Buat uraian tugas yang lebih spesifik sesuaidengan
EP 4 5 10 program Puskesmas
EP 5 5 10 dokumen kompetensi tidak lengkap
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 0 10 tidak ada SK dinkes tentang struktur organisasi no 10/2018
ada SK ka pusk tentang penanggung jawab program no
EP 2 10 10 008/sk/PKM.SKJ/2019
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan
- agar pimpinan Puskesmas melakukan advokasi sosialisasi secra intens agar PJ program memahami
EP 2 5 10 kewenangan dan tanggung jawab
EP 3 5 10 belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas lakukan evaluasi terhadap uraian tugas semua karyawan
Jumlah 20 30 66.67%

ada kajian struktur organisasi dilakukan saat lokakarya mini dibuktikan
EP 1 10 10 dengan notulen rapat
ada tindak lanjut kajian perubahan struktur dengan melakukan pengantian
EP 2 10 10 struktur yang baru
Jumlah 20 20 100.00%

ada persaratan kompetensi pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
EP 1 10 10 upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan
Usulan rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan belum Usulan perencanaan pengembangan pengelolaan puskesmas harus sesuai dengan standar kompetensi
EP 2 10 10 standar kompetensi
EP 3 5 10 tidak semua tenaga disusun sesuai dengan kebutuhan lakukan penyusunan tenaga sesuai dengan kebutuhan program
EP 4 10 10 ada Daftar Urut Kepegawaian
EP 5 10 10 terdapat sertifikat pelatihan
beberapa petugas sudah mendapat pelatihan , dan dilakukan evaluasi
EP 6 10 10 terhadap hasil pelatihan
Jumlah 55 60 91.67%
ada SK ka pusk tentang kewajiaban mengikuti orientasi no
EP 1 10 10 046/SK/PKM.SKJ/2019
EP 2 5 10 ada KAK, tetapi belum pernah di laksanakan Buat SOP serta kurikulum orientasi bagi pegawai baru
ada SOPuntuk mengikuti seminar dan pelatihan , ada sertifikat pelatihan
EP 3 10 10 yang diikuti oleh PJ program mengikuti seminar.
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 5 10 ada SOP ttg komunikasi ttg visi misi tata nilai
ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai, namun tidak ditemukan bukti Laksanakan peninjauan tata nilai sebagai tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
EP 3 5 10 dilaksanakan
EP 4 10 10 ada SOP penilaian kinerja
Jumlah 30 40 75.00%

SOP pengarahan oleh Kapus dalam pelaksanaan ugas dan tanggung, buku
EP 1 10 10 konsultasi program dan pengelola puskesmas
EP 2 10 10 ada SPO penilaian kinerja, ada EKP puskesmas
EP 3 10 10 Ditemukan Struktur Organisasi Peanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 4 5 10 ada SOP pencatatan dan pelaporan ./ Mekanisme pelaoran
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Tersedianya uraian tugas yang menjelaskan bahwa pimpinan Puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyrakat
EP 1 10 10
EP 2 10 10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3 10 10 penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Jumlah 30 30 100.00%

Ada kerangka acuan pedoman penilaian akontabilitas para penangung
EP 1 10 10 jawab.
ada sk ka pusk tentang pendelegasian no 034/sk/pkm.skj/2019 dan spo Dibuat batasan yang jelas terkait pendelegasian yang tertuang dalam SOP yang benar
pengendalian wewenang namun belum sesuai dengan kompetensi
EP 2 5 10
Tersedia SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana kepada penanggung Buat rencana tindak lanjut dan umpan balik
jawab dan kepala puskesmasuntuk memperbaiki kinerja namun belum ada
EP 3 5 10 tindak lanjut umpan balik
Jumlah 20 30 66.67%

ada minlok ttg identifikasi masalah, notuelen rapat minlok UKM dan UKP
EP 1 10 10
Tersedia uraian tugas dari masing masing pihak terkaituraian tugas dari
EP 2 10 10 yang terkait
ada SOP komunikasi dan koordinasi tersedia dokumentasi rapat koordinasi
EP 3 10 10
Evaluasi terhdp peran serta pihak terkait namun belum bukti evaluasi hasil
EP 4 10 10 terkait
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 ada Panduan mutu kinerja Puskesmas
Tersedia pedoman panduan kerja penyelenggaraan untuk masing masing
EP 2 10 10 upaya puskesmas.
EP 3 10 10 ada SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya puskesmas
ditemukan SK pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 4 10 10 pelaksanaan kegiatan
EP 5 10 10 Panduan penyusunan pedoman ,KAK dan SOP
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10 SK ka pusk tentang komunikasi internal no 054/SK/PKM.SKJ/2019
EP 2 10 10 ada SOP komunikasi internal
EP 3 10 10 Terdapatnya pelaksnaaan koordinasi komunikasi internal
ditemukan komunikasi internal berupa konsultasi program dengan kapus lengkapi dengan notulen rapat undangan
EP 4 5 10
EP 5 5 10 Hasil tindak lanjut komunikasi internal belum semua ditindak lanjuti Harus dilakukan tindak lanjut terhadap semua kesepakatan internal
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
sudah ditemukan panduan manajemen risiko Pusk, /SK management
EP 2 10 10 resiko no 043/sk/pkm.skj/2019
tidak ditemukan kajian management resiko puskesmas yang dilakukan lakukan evaluasi terhadap gangguan atau dampak negatif terhadap linkungan untuk mencegah terjadinya
EP 3 5 10 dampak tersebut
Jumlah 25 30 83.33%

terdapat daftar jejaring .ada laporan pelayanan kesehatan swasta,jejaring
EP 1 10 10 teridentifikasi
EP 2 5 10 ada jadwal pembinaan kepada jejaring sesuaikan pelaksanaan dengan jadwal pembinaan
ada rekap kegiatan pelaksnaan pembinaan tetapi kualitas laporan lakukan pencatata secara spesifik tentang apa yg di bina sesuai dengan layanan tersedia
EP 3 5 10 pembinaan kurang informatif
EP 4 5 10 Tapi bukti pelaksanaan tindak lanjut tidak ada lakukan tindak lanjut sosuai SOP
EP 5 5 10 ada rekap tindak lanjut,tetapi tidak ada laporan hasil pembinaan buat laporan hasil pembinaan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10 lengkapi nproses undangan pertemuan notulen rapat daftar hadir dalam pengelolaan anggaran
ada SK uraian tugas pengelola keuangan no.003/SK/PKM.SKJ/2019,
EP 2 10 10 tersedia uraian tugas
EP 3 10 10 ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 10 ada panduan pembukuan anggaran
EP 5 10 10 ada sop audit penilaian kenierja pengelola keuangan
tidak ada hasil audit kinerja keuangan , ada berita acara pemeriksaan
EP 6 5 10 atasan langsung
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 ada sk tugas pengelola keuanagn
EP 2 10 10 ada sk uraian tugas dan penanggung jawab pengelola keuangan
ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen rencan anggaran, dan
EP 3 10 10 dokumen proses pengelolaan
EP 4 10 10 ada dokumen laporan keuangan
EP 5 10 10 ada bukti pelaksnaan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada SOP pengumpulan penyimpanan dan penemuan kembali data
EP 3 10 10 SOP analisis data penyimpanan dan retrifing data
EP 4 10 10 ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi dan tindak lanjut analisa data
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10 ada SK ka pusk ttg hak dan kewajiban no 055/SK,PKM.SKJ/2019
EP 2 10 10 tersedia papan hak dan kewajiban pasien
EP 3 10 10 ada SOP tentang hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 30 30 100.00%

SK ka Pusk dan kesepakatan tentang peraturan internal No.
049/SK/PKM.SKJ/2019 yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
peaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
EP 1 10 10
EP 2 10 10 peraturan internal sesuai dengan tata nilai, visi misi dan tujuan pusk
Jumlah 20 20 100.00%

ada sk Kapusk NO 69/SK PKM.SKJ/2019 tentang penyelenggaraan kontrak
EP 1 10 10 pihak ketiga
Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur tentang hak dan
kewajiban, jangka waktu, mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
EP 2 10 10 standar kinerja
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

ada pasal yang mengatur tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, dan dimuat pasal yang menjelaskan tentang kualifikasi,indikator dan standar kinerja
EP 1 10 10 mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
EP 2 5 10 tidak ada jadwal monitoring, ada hasil tindak lanjut monitoring lengkapi dengan jadwal monitoring
EP 3 5 10 tidak ada tindak lanjut monitoring tapi tidak ada evaluasi buat hasil monitoring dan lakukan tindak lanjut
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 ada SK dan uraian tugas Pengelola Barang no 29 SK/PKM.SKJ/2019
ada daftar inventarisasi sarpras dan peralatan medis tetapi daftar barang lakukan inventarisasi ulang bedakan antara inventaris medis dan non medis
EP 2 5 10 non medis belum di buat,
ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada bukti monitoring buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara periodik terhadap semua barang inventaris
EP 3 5 10 pemeliharaan namun belum semua barang tercatat
ada hasil monitoring pemeliharaan, tetapi pelaksanaan pemeliharaan tidak pelaksanaan dan pemeliharaan disesuaikan
EP 4 5 10 sesuai
ada tempat penyimpanan/gudang sarpras tapi tidak memenuhi syarat disediakan gudang sarpras yang membedakan gudang obat gudang alat medis dan gudang non medis
EP 5 5 10
ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas no
EP 6 10 10 010/SK/PKM.SKJ/2017 ,ada rencana kerja sanitarian,
EP 7 10 10 pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja
ada program kerja perawatan kendaraan mobilambulan , tetapi program buat program kerja kendraan roda dua agar kendraan roda dua
EP 8 5 10 kerja perawatan kendraan roda dua tidakditemukan
EP 9 10 10 pelaksanaan pemeliharaan sebagian sesuai progranm kerja
EP 10 10 10 tersedia laporan barang inventaris tahunan
Jumlah 75 100 75.00%
Total Skor 1015

Total EP 1210
CAPAIAN 112.78%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Tanjung Jabung Barat
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Evaluasi EKP Belum dilengkapi Hasil PKP tambahkan Hasil PKP dalam Pedoman Mutu
EP 4 5 10 ditemukan rekam jejak mekanisme pembuatan Pedoman Peningkatan Mutu Proses pembuatan peningkatan mutu harus melibatkan semua staf
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Ditemukan rekomendasi hasil pertemuan namun Tindak lanjut tdk sesuai dengan lakukan analisa masalah dan buat rencana tindak lanjut sesuai dengan masalah yang dihadapi
EP 4 5 10 masalah
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
ada notulen rapat, rencana program perbaikan, evaluasi ,tetapi tidak semua ide
EP 3 0 10 ide yang disampaikan oleh pihak pihak terkait tidak ditindak lanjuti lakukan rencana tindak lanjut dari hasil kesepakatan rapat
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 5 10 ada SOP audit internal, pembentukan audit internal, jadwal audit internal namun pelaksanaan nya belum sesuai dengan jadwal
EP 3 10 10
tersedianya Laporan tindak lanjut, namun tidak ditemukan rekomendasi tindak
EP 4 5 10 lanjut Buatkan rekomendasi secara spesifik yang akan di tindak lanjuti
EP 5 5 10 SOP rujukan ada, SOP tindak lanjut ada ,tidak ada bukti rujukan yang dilakukan bbi lakukan rujukan berjenjang bila ada masalah di Puskesmas ke Dinas Kesehatan
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10 ada SOP umpan balik pelanggan, terdapat kotak saran.
ada kwuesioner survey yang mengambarkan kebutuhan dan keluhan masyarakat
EP 2 10 10 , ada tersedia kotak saran
ada dokumen hasil pembahasan survey dan isi kotak saran , namun belum
EP 3 10 10 dibuat rencana tindak lanjut. lakukan analisa dan buat tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10 buat indikator yang jelas dan jadwal periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
ada blangko laporan ketidaksesuai, ada bukti TL, ada check list. Tapi belum
EP 5 5 10 pernah dilakukan lakukan tindak lanjut bagi pelayanan yang tidak sesuai
Jumlah 40 50 80.00%

Rencana kajibanding belum mencerminkan masalah tentang program kerja
EP 1 5 10 puskesmas susunan rencana kaji banding berdasarkan masalah yang aktual
EP 2 5 10 tersedia instrumen kaji banding namun tidak sesuai dengan tujuan kaji banding Susun instrumen kaji banding yang isi nya mencakup tujuan kaji banding
EP 3 5 10 perencanaan kaji banding tidak tepat Lakukan perencanaan kaji banding untuk meningkatkan capaian program
EP 4 5 10 hasil kaji banding tidak singkron dengan masalah lakukan analisa hasil kaji banding
EP 5 5 10 Rencana kaji banding sudah ada namun rencana tindak lanjut tidak ditemukan
EP 6 5 10 Tidak ada analisis kaji banding dan tindak lanjutnya lakukan analisa kaji banding
EP 7 0 10 kaji banding belum di evaluasievaluasi tetapi belum ada tindak lanjutnya lakukan tindak lanjut dari kaji banding
Jumlah 30 70 42.86%
Total Skor 230

Total EP 320
CAPAIAN 71.88%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Belum dilakukan Analisis Data Buat anlisis data dan pemecahan masalah
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum lengkap bukti pelaksanaa Lengkapi bukti pelaksanaan
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Belum dibuat hasil identifikasi masalah lakukan identifikasi dan umpan balik
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Belum ada tindak lanjut terhadan evaluasi lakukan tindak lanjut dan evaluasi
EP 5 5 10 bukti sosialisasi belum lengkap lengkapi bukti sosialisasi
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10 Hasil evaluasi metode dan teknologi dan tindak lanjut buat evaluasi metode dan teknologi serta tindak lanutnya
EP 3 5 10 jadwal lintas sektor belum ada buat jadwal lintas sektor
EP 4 5 10 evaluasi belum ada buat evaluasi
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut belum lengkap buktikan tindak lanjutnya
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Hasil Evaluasi Belum ada
EP 5 5 10 tindak lanjut belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 5 10 identifikasi masalah belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 analisis keluhan belum lengkap
EP 4 5 10 tindak lanjut belum lengkap
EP 5 5 10 bukti penyampaian informasi belum lengkap
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Dokumentasi belum ada
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor 450

Total EP 530
CAPAIAN 84.91%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10 SK Persratan Kompetensi PJ UKM -
EP 2 10 10 SK Penetapan PJ UKM -
EP 3 5 10 Hasil analisis kompetensi -
EP 4 5 10 Rencana peningkatan kompetensi kurang lengkap Lengkapi Rencana penigkatan kompetensi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 SK Kewajiban mengikuti program orientasi -
EP 2 10 10 KAK Program Orientasi -
EP 3 10 10 SOP Pelaksanaan Orientasi -
EP 4 5 10 Hasil evaluasi dan TL Orientasi (Dokumntasi kurang lengkap Lengkapi dokumentasi pelaksanaan orientasi
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10 KAK Tujuan, tata nilai UKM Puskesmas -
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai -
EP 3 5 10 Hasil evaluasi TL (kurang lengkap) Lengkapi hasil evaluasi TL komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai puskesmas
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 SOP dan bukti pembinaan -
EP 2 10 10 KAK pembinaan -
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan pembinaan (dokumentasi kurang lengkap) -
EP 4 10 10 KAK tahapan, jadwal kegiatan UKM (kurang lengkap) -
EP 5 10 10 Rapat koordinasi linprog dan linsek -
EP 6 10 10 KAK Memuat peran linprog dan linsek -
EP 7 5 10 Bukti evaluasi dan TL komunikasi dan koordinasi (kurang lengkap -
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 10 10 Hasil identifikasi risiko thd lingk dan masy akibat keg UKM -
EP 2 10 10 Hasil analisis risiko -
EP 3 10 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko -
EP 4 10 10 Rencana upaya pencegahan dg bukti pelaksanaan -
EP 5 10 10 Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko -
EP 6 5 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut (kurang lengkap) Lengkapi bukti pelapaoran dan tindak lanjut
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 SK kewajiban pj UKM dan pelaksana memfasilitasi peran serta masy -
EP 2 10 10 KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat -
EP 3 10 10 Dokumentasi SMD dan MMD -
EP 4 10 10 SOP komunikasi dg masy dan sasaran UKM -
EP 5 5 10 Bukti perencanaan dan pelaks UKM yg bersumber dr swadaya masy Lengkapi bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yg bersumber dr swadaya masy
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 RUK dg kejelasan tiap UKM -
EP 2 10 10 RPK puskesmas dg kejelasan tiap UKM -
EP 3 10 10 RUK dan RPK -
EP 4 5 10 KAK tiap UKM (kurang lengkap) lengkapi KAK tiap UKM
EP 5 10 10 Jadwal kegiatan tiap UKM -
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 5 10 Hasil kajian kebutuhan masy (kurang lengkap) Lengkapi hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 5 10 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran (kurang lengkap) Lengkapi hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 5 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapn masr dan sasarn Lengkapi hasil analisis kajian kebuutuhan dan harapan masy dan sasaran
EP 4 10 10 RPK Puskesmas -
EP 5 5 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan disesuaikan dg usukan masy lengkapi jadwal kegiatan masy disesuaikan dg usulan masy
Jumlah 30 45 66.67%

EP 1 10 10 Hasil monitoring
EP 2 10 10 SOP, Bukti pelaksanaan monitoring (kurang dokumntasi)
EP 3 10 10 SOP Pembahasan hasil monitoring, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 5 10 Tindak lanjut monitoring (kurang lengkap) Lengkapi tL hasil monitoring
EP 5 10 10 SOP perubahan rencana kegiatan -
EP 6 10 10 Dokumentasi hasil monitoring Lengkapi dokumentasi hasil monitoring
EP 7 10 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan Lengkapi dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 10 10 Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM -
EP 2 10 10 Dokumen uraian tugas penanggungjawab pelaksana -
EP 3 10 10 uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan -
EP 4 10 10 Tugas pokok dan tugas integrasi -
EP 5 5 10 sosialisasi uraian tugas kpd pelaksana (kurang lengkap) Lengkapi bukti sosialisasi uraian tugas kpd pelaksana
EP 6 5 10 Bukti pendistribusian uraian tugas (kurang lengkap) Lengkapi bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 10 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pd linprog
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring (kurang lengkap) oleh Kapus Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh Kapus
EP 4 5 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring (kurang lengkap) oleh PJ UKM Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh PJ UKM
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 SK dan SOP kajian ulang uraian tugas
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan tinjauan ulang
EP 3 10 10 Uraian tugas yang direvisi
EP 4 5 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas (kurang lengkap) Lengkapi Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing -
EP 2 10 10 Uraian peran lintas program -
EP 3 10 10 Uraian peran lintas sektor -
EP 4 10 10 KAK memuat peran lintas program dan lintas sektor -
EP 5 10 10 Bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor -
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 SK dan SOP Mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan Koordinasi
EP 4 10 10 Hasil evaluasi, RTL dan TL koordinasi (kurang lengkap)
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 SK dan SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM -
EP 2 5 10 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP (kurang lengkap) Lengkapi Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 10 10 SOP Pengendalian dokumen eksternal -
EP 4 5 10 Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip (kurang lengkap) Lengkapi bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 5 10 SK Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM dan hasil monitoring Lengkapi hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmaa
EP 2 10 10 SOP Monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring -
EP 3 10 10 Pemahaman kebijakan da prosedur monitoring -
EP 4 5 10 Hasil monitoring (kurang lengkap) Lengkapi hasil monitoring
EP 5 10 10 Hasil Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring -
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 SK evaluasi kinerja UKM -
EP 2 10 10 SOP Evaluasi kinerja -
EP 3 10 10 Pemahaman Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 4 10 10 SOP Evaluasi kinerja dan hasil evaluasi Kinerja
EP 5 5 10 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Lengkapi Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 SOP dan bukti monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring
EP 2 5 10 Hasil monitoring, RTL dan TL (kurang lengkap) Lengkapi hasil monitoring, RTL dan TL
EP 3 10 10 Dokumentasi hasil monitoring dan TL
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana -
EP 2 5 10 Bukti pelaksanaan kajian (kurang lengkap) Lengkapi bukti pelaksanaan kajian
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian kinerja Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
EP 4 10 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan TL
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 Hasil penilaian kinerja
EP 2 10 10 KAK, SOP Penilaian kinerja -
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 SK hak dan kewajiban sasaran -
EP 2 10 10 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran -
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM -
EP 2 10 10 Sosialisasi aturan, tata nilai/budaya dalam penyelenggaraan UKM
EP 3 10 10 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan
EP 4 10 10 Bukti tindak lanjut thd pelaksanaan aturan, tata nilai yg tidak sesuai
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 880

Total EP 1005
CAPAIAN 87.13%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Tanggal : 2019
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
tidak ada undangan pembinaan penanggung jawab program, notulen dan
EP 5 5 10 daftar hadir lengkapi undangan pembinaan penanggung jawab program, notulen dan daftar hadir
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 tidak ada bukti kinerja dan tindak lanjut lengkapi bukti kinerja dan tindak lanjut
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada daftar hadir dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
EP 4 10 10 ada dokumentasi dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
Total Skor 245

Total EP 290
CAPAIAN 44.55%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 Menunggu Evaluasi Lakukan tindak lanjuti jika pelanggan tidak puas secara menyeluruh
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 MOU Rujukan
EP 6 5 10 MOU Rujukan
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Pendaftaran harus dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-
EP 4 10 10 hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 10 10 Buat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Berikan pemahaman dengan bahasa yg mudah dipahami kepada semua pasien
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Bukti Rujukan
Jumlah 35 40 87.50%

Pimpinan dan staf Puskesmas harus mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 1 10 10 Identifikasi Hambatan Bahasa
Harus ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada
EP 2 10 10 RTL waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 10 10 Bukti Foto Harus dilaksanakan
Jumlah 30 30 100.00%

Penanggung jawab UKP harus menyempurnakan pengkajian awal klinis dengan
mencantumkan kajian sosial dan budaya untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
EP 1 10 10 harapan
EP 2 5 10 Pola Ketenagaan Pelayanan Klinis
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Belum ada di RM Catat semua dalam rekam medis
EP 3 5 10 Dokumentasi Lakukan kordinasi agar perolehan informasi dan pemanfaatannya tepat waktu
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Dokumentasi Buat Dokumentasi Kegiatan
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
Bentuk tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika diperlukan
EP 2 5 10 Bentuk TIM penanganan secara tim.
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Lakukan kalibrasi terhadap peralatan yg dipakai
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
Sosialisasikan kepada semua petugas tentang kebijakan dan SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 2 5 10 Dokumentasi penanganan secara tim.
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan
EP 3 5 10 Evaluasi dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 4 5 10 RTL kebijakan dan prosedur
EP 5 5 10 Evaluasi RTL Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
Kejelasan tujuan yg ingin dicapai untuk rencana layanan harus dicatat dalam rekam
EP 2 10 10 medis
Dalam menyusun rencana layanan harus dipertimbangkan kebutuhan
EP 3 10 10 biologis,psikologis,sosial ,spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 MOU
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Resume Klinis
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10 Hasil monitor harus dicatat setiap melakukan monitor
EP 2 5 10 Persyaratan Kompetensi
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 Setiap perubahan layanan harus dicatat dalam rekam medik
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi harus
EP 1 10 10 diidentifikasi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 MOU
EP 5 10 10 Harus ada panduan Kewaspadaan Universal
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
Data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 3 10 10 layanan klinis harus ada..
Data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 4 10 10 layanan klinis harus ada..dan dianalisis .
EP 5 10 10 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 50 50 100.00%

Buat kebijakan dan prosedure untuk mengidentifikasi keluhan pasien sesuai dengan
EP 1 5 10 SK Belum ADA kebutuhan dan hak pasien
EP 2 10 10 Buat prosedure untuk menangani dan menindak lanjuti keluhan
EP 3 5 10 RTL Harus dtindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien
EP 4 10 10 Dokumentasi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas harus melakukan monitoring
EP 4 10 10 status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi harus ditulis dalam
EP 5 10 10 rekam medis pasien
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10 Laporan/catatan operasi harus dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien harus dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
EP 7 10 10 pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Media Penyuluhan
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
EP 4 10 10 memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 Harus ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10 Tanyakan kembali kepada pasien informasi yg telah diberikan
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
EP 3 10 tersebut
Jumlah 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 SOP rujukan harus dipedomani
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%
Total Skor ###

Total EP 1510
CAPAIAN 76.82%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Tanggal : 2019
Surveior
KRITERIA 8.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%
KRITERIA 8.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 8000.00% 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 8500.00% 90 94.44%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 8000.00% 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 3000.00% 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 3000.00% 30 100.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 3000.00% 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 3000.00% 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 2000.00% 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 6000.00% 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 5000.00% 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 3000.00% 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 4000.00% 40 100.00%
Total Skor 1195

Total EP 1720
CAPAIAN 69.48%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum tersedianya sumber daya Kekurangan tenaga terlatih dipelayanan obat
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada bukti identifikasi dan dokumentasi KTD yaitu
EP 5 5 10 salah pemberian obat [ obat tertukar ].
EP 6 10 10
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis tindak lanjuti KTD, KTC, KNC
EP 7 5 10 dan tindak lanjut.
EP 8 10 10
Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
EP 9 5 10 meminimalkan risiko pelayanan klinis Lakukan analisis risiko, dan upaya meminimalkan resiko pelayanan klinis .
Belum ada hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, Lakukan analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, .
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
EP 10 5 10 pasien .
Jumlah 70 100 70.00%

EP 1 10 10
mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan dalam
pelayanan klinis tapi belum menyeluruh di unit
EP 2 5 10 pelayanan terapkan pelayanan klinis secara menyeluruh di unit pelayanan
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
EP 1 5 10 keselamatan pasien. lakukan pelatihan SDM
EP 2 10 10
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, lakukan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 5 10 tapi belum dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
tenaga klinis dan manajemen belum memahami pentingnya
EP 3 5 10 peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 7 5 10 kegiatan perbaikan pelayanan klinis lakukan evaluasi untuk perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator- Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
EP 4 5 10 dalam Pokok Pikiran
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Target tersebut sudahditetapkan tapi belum Target tersebut harus ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan dimiliki
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

Belum dilakukan pengumpulan data mutu layanan Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 1 5 10 klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
EP 2 5 10 pasien tidak didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik dan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- dianalisis
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 5 10
pasien
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 10 10
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus berfungsi dengan baik
keselamatan pasien tetapi belum berfungsi dengan baik
EP 2 5 10
Belum ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Harus ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 3 5 10 tim
Belum ada rencana dan program peningkatan mutu harus ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
EP 4 5 10 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
Belum dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan secara teratur dan dianalisis
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
EP 2 5 10 masalah keselamatan pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan secara teratur dan dianalisis
EP 3 5 10 penyebab masalah
Belum ditetapkan program-program perbaikan mutu Tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 4 5 10 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 8 5 10 keselamatan pasien Lakukan pemantauan analisis hasil pemantauan dan tindaklanjuti
Jumlah 60 80 75.00%

Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 5 10 pasien
Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan Lakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 5 10 keselamatan pasien
Tidak ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur Lakukan pencatatan, evaluasi dan tindak lanjuti pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 5 10
Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya Lakukan pencatatan, evaluasi dan tindak lanjuti dan dokumentasikan hasilo pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 5 10 pasien
Jumlah 20 40 50.00%

Belum ada SK dan SOP penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Buat SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 5 10 pasien keselamatan pasien
Ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
EP 2 10 10
mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 3 5 10 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Pelaporan hasil peningkatan mutu layanan linis dan keselamatan pasien harus dilaporkan ke
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten .
EP 4 5 10 Kabupaten .
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 430
Total EP 580
CAPAIAN 74.14%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 475 590

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP 1015 1210
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 230 320
4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UK 450 530
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehata 880 1005
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 245 290
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1160 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1195 1720
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie 430 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6080 7755
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : `
Kab./ Kota :
Tanggal :
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
80.51% 115
112.78% 195
71.88% 90
84.91% 80
87.13% 125
44.55% 45
76.82% 350
69.48% 525
74.14% 150
78.40%

Sa PKM-SKJ 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa PKM-SKJ 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 475

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 1015

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 230

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 450

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal