KEGIATAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA I

………………………. PEKERJAAN PELAKSANAAN

……………………
… NOMOR : …………………………
TANGGAL : ……………201...
PEKERJAAN : …………………….. LAMPIRAN : Lap.Pekerjaan Pelaksanaan
……………………. Nomor :...............
LOKASI : ……………………. Tanggal :..............201..
Minggu ke : ...........

Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun

dua ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan.........................
berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Nomor ...................... Tanggal......................201....
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................

Jabatan : ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk
dan atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

a. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Nomor ................ tanggal ....................201....
b. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ................. tanggal ....................201....
c. Surat Penjanjian Kerja Konstruksi Nomor .................. tanggal ...................201...
d. Addendum Surat Perjanjian Kerja Konstruksi Nomor ....................
tanggal.................201... (bila ada)
e. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor ...................... tanggal ......................201....

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
Pekerjaan Pelaksanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
1. Pekerjaan : ...............................
2. Lokasi : ...............................
3. Departemen/Lembaga : ...............................
4. DIPA : Nomor ......................... tanggal .....................201....

1
 Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Pekerjaan pembangunan .............................. seluas = ........... m2
2. Pemasangan ................................................. sepanjang = ........... m`
3. dll

Pasal 3

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini dilampirkan dokumen
administrasi bangunan yang terdiri dari :
1. As Built Drawing
2. Ijin Mendirikan Bangunan
3. Dan lainnya sesuai ketentuan dalam kontrak

Pasal 4

Sesuai dengan pasal .......... ayat .......... Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan, maka
PIHAK KEDUA tetap bertanggungjawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat
tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu : ........ ( ..................... ) hari kalender
atau terhitung sejak tanggal ..........................201... s/d ...........................201...

Demikian Berita Acara Serah Terima I (Pertama) pekerjaan pelaksanaan ini dibuat
dan ditandatangani di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap : .............. (...................) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV………………

............................ ............................
Direktur/Direktris NIP......................