KEGIATAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA II

………………………. PEKERJAAN PELAKSANAAN

……………………
… NOMOR : ………………………
TANGGAL : …………...............…
PEKERJAAN : …………………….. LAMPIRAN : Lap.Pekerjaan Pemeliharaan
……………………. Nomor :...............
LOKASI : ……………………. Tanggal :..............201...
Minggu ke : ...........

Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun

dua ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan.........................
berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Nomor ...................... Tanggal......................201...
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................

Jabatan : ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk
dan atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Nomor ................ tanggal ....................201...

2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ................. tanggal ....................201....
3. Surat Penjanjian Kerja Konstruksi Nomor .................. tanggal ...................201...
4. Addendum Surat Perjanjian Kerja Konstruksi Nomor ....................
tanggal.................201... (bila ada)
5. Berita Acara Serah Terima Pertama pekerjaan pelaksanaan Nomor ....................
tanggal .....................
6. Laporan pekerjaan pemeliharaan No ...................... tanggal ......................201....

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Kedua Pekerjaan
Pelaksanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perbaikan-perbaikan selama
masa pemeliharaan untuk :

1
 a. Pekerjaan : ..............................
b. Lokasi : ..............................
c. Departemen/Lembaga : ..............................
d. DIPA : ..............................No .................
tanggal ......................201...

Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan

yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA selama masa pemeliharaan terhitung sejak
tanggal .................201....s/d tanggal .....................201.....
2. Selanjutnya PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas cacat-cacat
tersembunyi selama : 10 ( sepuluh ) tahun, terhitung sejak tanggal serah terima
kedua pekerjaan pelaksanaan, sesuai ketentuan pasal ............ Surat Perjanjian
Pelaksanaan Nomor ............. tanggal .............

Pasal 3

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Kedua ini dilampirkan dokumen
administrasi bangunan yang terdiri dari :
1. Dokumen kelengkapan untuk pendaftaran bangunan gedung negara
2. Dokumen pedoman pemeliharaan / perawatan (bila disyaratkan)
3. ......................................................................
4. dstnya

Demikian Berita Acara Serah Terima II (Kedua) pekerjaan pelaksanaan ini dibuat
dan ditandatangani di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap : .............. (...................) untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV………………

............................ ............................
Direktur/Direktris NIP......................