ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN POST PARTUM

DI RUANG PERAWATAN NIFAS RSUD KOTA MAKASSAR

OLEH:

NURWIDYAWATI BAHAR
14420202128

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
POST PARTUM (PNC)

Nama : Nurwidyawati Bahar Tgl. Pengkajian : 07/07/2021

Stb. : 14420202128 Ruang : Nifas

DATA UMUM PASIEN

1. Inisial pasien : Ny.H Inisial suami : Tn.I
2. Usia : 40 Tahun Usia : 46 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : S1

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong JK BBL Keadaan Bayi Masalah Kehamilan

1. 2005 Spontan Bidan L 2.500 Normal Tidak ada
2. 2013 Keguguran - - - - -
3. 2021 Spontan Bidan L 2.400 BBLR Preeklampsia

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 8 bulan

Keluhan Utama : Mengeluh tidak nyaman

Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Klien mengeluh tidak nyaman pasca partum, merasa berkeringat berlebihan
dan terapat kontraksi uterus.
- Klien mengatakan ASI tidak menetas/memancar sehingga melakukan pompa
ASI
- Puting tidak lecet dan payudara tidak bengkak

Riwayat Kesehatan Terdahulu : Klien mengatakan ada riwayat hipertensi

Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular atau
penyakit genetik lainnya.
 - Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami hipertensi seperti
klien.
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 8 kali
2. Masalah kehamilan : Mengalami Preeklampsia

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan Tgl/Jam: 04/07/2021 Pukul 11.30 Wita
2. Jenis kelamin bayi: Laki-laki, BB/PB: 2.400 gram/46 cm
3. Perdarahan: ± 150 ml
4. Masalah dalam persalinan: Tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi:
- Riwayat menstruasi : Menarche pada usia kurang lebih 16 tahun, lama
haid 5-6 hari, siklus haid 28-30 hari, masalah haid yang dialami kadang
disminore.
- HPHT : 16 Oktober 2020
- Riwayat perkawinan : Usia ibu sewaktu menikah 23 tahun dan suami 25
tahun. Perkawinan pertama dan memiliki anak pertama pada tahun 2005.
2. Riwayat KB: KB suntik selama 3 tahun kemudian lanjut pil 3 tahun
3. Riwayat Nifas :
- Nifas dahulu ibu mengalami nyeri pada luka jahitan setelah melahirkan,
ASI menetes dan adekuat.
- Nifas sekarang ibu mengeluh tidak nyaman dan merasakan keringat
berlebih serta suplai ASI yang tidak adekuat.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric: G3P2A01 Bayi rawat gabung: Tidak
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis BB/TB: 78 kg/154 cm
Tanda Vital
TD: 150/90 mmHg, N: 80 x/i, S: 36,60C, P: 20 x/i
Kepala/Leher
Kepala:
- Inspeksi : Bentuk kepala normal, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam, tidak tampak
hematoma di kulit kepala
- Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan
di kepala
Mata:
- Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, mata tampak simetris
kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada ptosis, sklera berwarna
putih,pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan
bola mata normal, tidak tampak lesi pada kedua mata, refleks kedip
baik, tidak ada strabismus
- Palpasi : Tidak ada peningkatan TIO,tidak tampak edema periorbital,
tidak ada nyeri tekan
Hidung:
- Inspeksi : Bentuk hidung normal, septum normal, tidak ada sekret,
potensi hidung normal, tidak ada lesi pada hidung, tidak ada polip
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekanpada sinus
Mulut:
- Inspeksi : Bibir tampak berwarna merah muda, tidak ada luka, tidak
ada karies gigi, mulut tampak bersih, lidah tampak bersih, tidak ada
stomatitis
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada mulut

Telinga:
- Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
pasien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka pada daerah
telinga
 - Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Leher:
- Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak
terdapat distensi vena jugularis
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak
terdapat adanya nyeri tekan
Masalah Khusus: Tidak ada
Dada Jantung dan Paru:
- Inspeksi : Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi, tidak tampak jejas pada dada,
frekuensi napas 20 kali/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan, ritme napas normal
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, paru mengembang simetris
saat inspirasi, tidak ada massa
- Perkusi : Sonor pada paru, pekak pada jantung, redup pada hati, tidak
terdapat cardiomegali
- Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan
Payudara:
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, ukuran tampak membesar, areola
berwarna kehitaman, tidak tampak abses
- Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Puting susu:
- Inspeksi : Menonjol, tidak ada lesi, kebersihan baik
Pengeluaran ASI: ASI tidak menetes/memancar, ketika dilakukan pompa
ASI sangat sulit keluar, suplai ASI tidak adekuat
Masalah Khusus:Menyusui tidak efektif
Abdomen
Involusi uterus: Ya
Fundus uteri: 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih: Tidak terdapat nyeri tekan
Fungsi pencernaan: Baik
 Masalah Khusus:Ketidaknyamanan pasca partum
Perineum dan Genital
Vagina: Edema, tidak terdapat hematoma
Perineum: Utuh, tidak terdapat luka episiotomy, tidak terdapat rupture
perineum, kebersihan baik
Lokia: Ya, berwarna merah segar
Hemorrhoid: Tidak terdapat ambeien
Ekstremitas
Ekstremitas Atas:Tidak tampak edema pada ekstremitas atas, tidak
terdapat varises
Ekstremitas Bawah: Tampak edema pada ekstremitas bawah, tidak
terdapat varises
Eliminasi
Urine: Terpasang keteter dengan pengeluaran 600 cc dan pada saat dilepas
BAK 2 kali, warna kuning terang, aroma amoniak.
Fekal:BAB normal 1 kali/hari, warna kuning, konsistensi lunak, aroma
khas
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: Normal
Pola tidur saat ini:Lama tidur malam 8 jam, tidur siang 2-3 jam
Keluhan ketidaknyamanan:Ya, terkait kondisi pasca persalinan. Mengeluh
tidak nyaman, terdapat kontraksi uterus.
Sifat dan intensitas:Hilang timbul dengan intensitas sering
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi: Tidak ada masalah
Latihan/senam: Tidak ada
Masalah Khusus: Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi: Nafsu makan baik, teratur 3x/hari, porsi makan
dihabiskan, nasi + lauk dari gizi
Asupan cairan: 7 gelas/hari + IVFD RL 22 tpm
 Masalah Khusus: Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: Tidak ada
Penerimaan terhadap bayi: Baik
Masalah Khusus: Tidak ada
Kemampuan Menyusui: Tidak efektif
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
- Nifedipine 1 tab mg 3x1
- Asam Mafenamat 1 tab 3x1
- SF 1 Tab 2x
- Cefadroxil 1 tab

Hasil pemeriksaan penunjang:

a. Laboratorium Darah Rutin (04/07/2021)
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah leukosit H 20.5 10^3/µl 4,0-10,0
Jumlah eritrosit 5.12 10^6/µL 4.20-5.40
Hemoglobin 14.0 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 42.1 % 34.0-45.0
MCV 82.2 fL 80.0-95.0
MCH 27.3 Pg 25.6-32.2
MCHC 33.3 g/L 32.2- 35.5
Jumlah trombosit 281 10^3/µl 150-400
RDW-SD 42.7 fL 37-54
RDW-CV 14.6 % 10.0-15.0
PDW 10.9 fL 10.0-18.0
MPV 9.9 fL 9.0-13.0
P-LCR 24.1 % 13.0-43.0
 PCT 0.28 % 0.2-0.4
Hitung Jenis
Neutrofil H 84.4 % 50-70
Limfosit L 9.4 % 20-40
Monosit 6.1 % 2-8
Eosinofil 0.0 % 0-4
Basofil 0.1 % 0-1

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah: Ketidaknyamanan pasca partum, menyusui tidak efektif
Perencanaan Pulang: Pasien direncanakan pulang

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Ibu mengeluh tidak nyaman 1. Terdapat kontraksi uterus
2. Ibu merasa percaya diri selama proses 2. Berkeringat berlebihan
menyusui 3. Bayi terpisah dengan ibu
4. ASI tidak menetes/memancar
5. Suplai ASI tidak adekuat
6. Puting tidak lecet
7. Melakukan pompa ASI dengan produksi
sangat sedikit

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Involusi uterus Ketidaknyamanan pasca
- Ibu mengeluh tidak nyaman partum
 DO:
- Terdapat kontraksi uterus
- Berkeringat berlebihan
2. DS: Ketidakadekuatan Menyusui tidak efektif
- Ibu mengatakan ASI tidak keluar saat suplai ASI
menyusui anak dan saat dilakukan
pompa ASI pengeluaran sangat sedikit
DO:
- Bayi terpisah dengan ibu, dirawat di
NICU
- ASI tidak menetes/memancar
- Suplai ASI tidak adekuat
- Putting tidak lecet
- Nampak melakukan pompa ASI

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan involusi uterus
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.H No. RM : 241998
Umur : 40 Tahun Dx. Medis : Nifas Fisiologis
Ruang Rawat : Perawatan Nifas
TTD
TGL RENCANA
No. Dx Nama
JAM
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Senin,07 1 Tujuan: Setelah dilakukan TERAPI RELAKSASI TERAPI RELAKSASI Nurwidyawati
Juli 2021 intervensi keperawatan Observasi 1. Mengenali teknik relaksasi
09.00 Wita selama 3 x 24 jam, maka 1. Identifikasi teknik relaksasi yang yang sesuai dengan masalah
diharapkan status efektif digunakan kesehatan
kenyamanan pasca partum 2. Identifikasi kesediaan, kemampuan 2. Kesediaan dan kemampuan
meningkat dengan kriteria melakukan teknik relaksasi dalam melakukan teknik
hasil : Terapeutik relaksasi akan membantu
- Kontraksi uterus 3. Ciptakan lingkungan yang tenang keberhasilan terapi
menurun 4. Gunakan pakaian longgar 3. Mengurangi stimulus yang
- Berkeringat berlebih 5. Gunakan relaksasi sebagai strategi dapat memperberat perasaan
menurun penunjang analgesik tidak nyaman
- Keluhan tidak nyaman 4. Mengurangi perasaan tidak
 menurun Edukasi nyaman pasca partum
6. Anjurkan mengambil posisi 5. Strategi dalam mempercepat
nyaman keberhasilan terapi relaksasi
7. Anjurkan rileks dan merasakan 6. Meningkatkan kenyamanan
sensasi relaksasi 7. Mengefektifkan terapi
8. Anjurkan sering mengulangi atau relaksasi
melatih teknik yang dipilih 8. Mempercepat keberhasilan
Kolaborasi tindakan terapi relaksasi
9. Kolaborasi dengan medik 9. Membantu menghilangkan
pemberian analgesik rasa tidak nyaman dengan
cepat
Rabu, 2 Tujuan : Setelah EDUKASI MENYUSUI PROMOSI ASI EKSKLUSIF Nurwidyawati
07 Juli 2021 dilakukan intervensi Observasi 1. Keinginan menyusui
09.10 Wita keperawatan selama 3 x 1. Identifikasi tujuan atau keinginan membantu edukasi yang
24 jam, maka diharapkan menyusui diberikan dapat diterima
status menyusui membaik Terapeutik 2. Kepercayaan diri dapat
dengan kriteria hasil : 2. Dukung ibu meningkatkan membantu ibu tidak stres
- Perlekatan bayi pada kepercayaan diri dalam menyusui 3. Memberikan dukungan dan
payudara ibu 3. Libatkan sistem pendukung seperti motivasi pada ibu
 meningkat suami 4. Ibu paham dan berusaha agar
- Tetesan/pancaran ASI Edukasi ASI adekuat
meningkat 4. Jelaskan manfaat menyusui bagi 5. Produksi ASI adekuat
- Suplai ASI adekuat ibu dan bayi
- Puting tidak lecet 5. Ajarkan perawatan payudara post
meningkat partum (mis, memerah ASI, Pijat
- Kepercayaan diri ibu payudara, pijat oksitosin)
meningkat Kolaborasi -
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny.H No.RM : 241998
Umur : 40 Tahun Dx. Medis : Nifas Fisiologis
R. Rawat : Nifas

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi

Rabu, 1 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang efektif PUKUL 13.40 WITA

07/07/2021 digunakan S:
10.15 WITA Hasil: Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam - Ibu mengeluh tidak nyaman
2. Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan melakukan O:
teknik relaksasi - Terdapat kontraksi uterus
Hasil: Ibu bersedia dan mampu melakukan teknik - Berkeringat berlebihan
relaksasi napas dalam dengan baik dan benar A : Masalah belum teratasi
3. Menciptakan lingkungan yang tenang P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Mengatur pencahayaan ruangan dan 5. Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
meminimalkan kebisingan analgesic
4. Menggunakan pakaian longgar 6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil: Ibu menggunakan pakaian yang longgar 7. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang 8. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
 analgesic yang dipilih
Hasil: Relaksasi napas dalam diberikan untuk 9. Berkolaborasi dengan medik pemberian analgesic
menunjang analgesic
6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil: Ibu diberikan posisi sims kanan
7. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Hasil: Ibu mengikuti instruksi
8. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
Hasil: Ibu mengikuti instruksi
9. Berkolaborasi dengan medik pemberian analgesic
Hasil: Asam mafenamat 3x1
Rabu, 2 1. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui PUKUL 13.50 WITA
07/07/2021 Hasil : Ibu sangat ingin menyusui anaknya S:
10.30 WITA 2. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam - Ibu mengatakan untuk sementara melakukan pompa ASI
menyusui jika ASI masih tidak adekuat dan akan membantu
Hasil : Ibu nampak percaya diri anaknya dengan susu formula
3. Melibatkan sistem pendukung seperti suami - Ibu mengatakan memperlihatkan video tentang
Hasil : Suami mendukung ibu dalam masalah post perawatan payudara sangat membantu dan akan
 partum
4. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Hasil : Ibu mengetahui manfaat menyusui
5. Mengajarkan perawatan payudara post partum (mis,
memerah ASI, Pijat payudara, pijat oksitosin)
Hasil : Memperlihatkan ibu video via youtube tentang
memerah ASI dan pijat payudara.
melakukannya ketika di rumah.
O:
- Nampak memperhatikan video yang diputar
- Ibu nampak mengerti
- Bayi terpisah dengan ibu, di rawat di NICU
- ASI tidak menetes/memancar
- Nampak melakukan pompa ASI
- Puting tidak lecet
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
dalam menyusui
6. Mengajarkan perawatan payudara post partum (mis,
memerah ASI, Pijat payudara, pijat oksitosin)