SK BAB VII ~ IX

UKP
BAB STANDAR KRITERIA EP SK
SK kepala Pusk. Tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
VII 7.4 7.4.2 4 memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan

7.6 7.6.3 1 SK kepala Pusk. Ttg penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan
intravena

SK Kepala Pusk. Yang mewajibkan penulisan lengkap dalam Rekam

7.6.6 1 medis( semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien dan kewajiban perawat dan
petugas keshatan lain untuk menhikngakna kepada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
2 SK Kepala Pusk. Ttg pelayanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
7.6.7 1 SK Kepala Pusk. Ttg hak dan kewajiban pasien yng didalamnya memuat
hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7.7 7.7.1 1 SK ttg jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di pusk.
2
SK ttg tenaga kesehatan yang mempunyai wewenagn melakukan sedasi
7.1 7.10.1 2 SK ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

VIII 8.1 8.1.1 1 SK ttg jenis-jenis pemeriksaan lab yang tersedia

8.1.2 5 SK Pelayanan diluar jam kerja

8.1.3 1 SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. Untuk pasien urgen ( cito )
8.1.5 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lainnya yang harus
tersedia
2 Sk ttg menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( batas buffer stok
untuk melakukan order )
8.1.6 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab.
8.1.7 1 SK Pengendalian mutu Lab
5 SK ttg PME, hasil PME
8.1.8 4 SK ttg penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.2 8.2.1 3 SK penangung jawab pelayanan obat
4 SK ttg penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5 SK ttg pelayanan obat 24 jam
8.2.2 1 SK ttg persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 SK ttg persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 SK ttg pelatihan bagi petigas yang diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan
4 1. SK peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
7 SK peresepan Psikotropika dan Narkotika
8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga
8.2.3 7 SK penanganan obat kadaluarsa atau rusak
8 SK penanganan obat kadaluarsa atau rusak
8.2.5 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8.2.6 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja ( Daftar obat
emergensi di unit pely )
8.3 8.3.1 RADIODIAGNOSTIK
BAB STANDAR KRITERIA EP SK
8.4 8.4.1 1 SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan terminologi yang
digunakan
8.4.2 1 SK ttg akses terhadap rekam medis
8.4.3 1 SK pelayanan rekam medis dan metode indentifikasi
2 SK ttg sistem pengkodean, penyimapanan dan dokumentasi rekam
medis
3 SK penyimpanan rekam medis
8.4.4 1 SK ttg isi rekam medis
8.5 8.5.1 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
8.5.2 1 SK iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.3 2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkunagn fisik
puskesmas

SK pemisahan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat ya ng

8.6 8.6.1 1 memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
( tidak siap pakai ) serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya.
3 SK petugas pemantau, buku pelaksanaan pemantau, hasil pemantau,
tindak lanjut pemantau
8.7 8.7.2 3 SK ttg keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

8.7.4 2 memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

IX 9.1 9.1.1 1 SK ttg kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
6 SK penanganann KTD, KTC, KPC, KNC

SK ttg penerapan manajemen resiko klinis, paduan manajemen resijo

8 kloinis, bukti identifikasi resiko, analis dan tindak lanjut resiko pelayanan
klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk 1 kasus )
9.1.2 3 SK ttg penyusunan indikator kloinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan klimis dan penilainnya
9.2.2 1 SK ttg standar pelayanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar,
hasil monitoring dan tindak lanjut
3 SK ttg penetapan dokumen eksternal yang menjadiacuan dalam
penyusunan standar ppelayan klinis
9.3.1 1 SK ttg indikator mutu layanan klinis
2 SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

9.4.1 1 klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dlam tim
2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasiean, uraian tugas, program kerja tim
9.4.2 6 SK ttg petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncankan
7 SK ttg petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelksanaan
kegiatan
9.4.4 1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatn pasien
 SOP/SPO BAB VII ~ IX
UKP
BAB STANDAR KRITERIA EP
VII 7.1 7.1.1 1
3
5
7
7.1.2 3

7.1.3 3

7.1.4 1
2
7.2 7.2.1 1
3
4

7.2.2 1

7.2.3 1

7.3 7.3.1 2

7.3.2 2

7.4 7.4.1 1

3
7.4.3 1
2
3
4
5
7
7.4.4 1
3
5
7.5 7.5.1 1
2
3
4
7.5.2 1
2
7.5.3 1
7.5.4 1
7.6 7.6.1 1
7.6.2 2
3
5
 7.6.3 1

7.6.5 1
2

BAB STANDAR KRITERIA EP

7.6.6 1

2
7.6.7 1
7.7 7.7.1 3
7.7.2 2
3
4
5
7
7.8 7.8.1 1

7.9 7.9.1 1

7.9.2 1

7.9.3 1
2
7.10. 7.10.1 1

7.10.2 1

7.10.3 1
2
3
4
VIII 8.1 8.1.1 1

8.1.2 1

5
6
 7

10
11

8.1.3 2

8.1.4 1

BAB STANDAR KRITERIA EP

8.1.5 3
5
8.1.6 4
8.1.7 1
2
4
6
7
8.1.8 3
4

8.2 8.2.1 1
2
4

8.2.2 4

7
8
9
8.2.3 1
3
4

6
7
8
8.2.4 1
 3
4
8.2.5 1

8.2.6 1

8.3
8.4 8.4.2 1
8.4.3 3

8.4.4 2

3
8.5 8.5.1 1

BAB STANDAR KRITERIA EP

8.5.2 1

8.6 8.6.1 1

8.6.2 3

5
8.7 8.7.1 2
3

8.7.2 1

8.7.3 3
 8.7.4 4

IX 9.1 9.1.1 6

9.1.2 3

9.2.2 1

2
4
5

9.4 9.4.4 1
 SOP/SPO BAB VII ~ IX
UKP
SOP/SPO
SOP Pendaftaran
SOP Pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
SOP Identifikasi pasien
SOP penyampaian informasi, ketersediaan, informasi lain
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
SOP Pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkai ( mis. SOP rapat antar unit kerja, SOP tranfer pasien )
SOP Alur pelayanan pasien (minta dr. Lia)+E47
SOP Alur pelayanan pasien
SOP pengkajian awal klinis
SOP pelayanan medis, asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian ( pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
SOP triase
SOP rujukan pasien emergensi ( yang memuat proses stabilisasi dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan ( termauk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/ home care)
SOP pendelegasian wewenang
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana ( gedung ), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan
SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim
SOP Audit klinis
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan
SOP pendidikan/ pennyuluhan pasien
SOP informed consent
SOP informed consent
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
SOP Rujukan
SOP Rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
SOP Rujukan
SOP Rujukan
SOP Rujukan
SOP rujukan . Resume klinis pasien yang dirujuk => Liat format yg ada
SOP rujukan
SOP pelayanan klinis
SOP penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien beresiko tinggi
SOP kewaspadaan universal
SOP penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena => tambahkan
bagan alir
SOP identifikasi dan penangan keluhan
SOP identifikasi dan penangan keluhan => sama dengan ep I? pelajari.E66

SOP/SPO

SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang

diagnotik, tindakan ataun pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahukan kepada dokter yang bersangkutan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SOP tindakan pembedahan
SOP tindakan pembedahan
SOP informed consent
SOP tindakan pembedahan
SOP tindakan pembedahan
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada paisen
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi
risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
SOP asuhan gizi
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
menunjuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
SOP tranportasi rujukan
SOP Rujukan
SOP rujukan kriteria pasien yang perlu/ harus rujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan
SOP pemeriksaan Lab, brosur pelayanan Lab
SOP permintaan pemriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
SOP pemeriksaan Lab
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemriksaan Lab. Hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
SOP pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP pengunaan alat perlindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
SOP pengolaan bahan berbahaya dan beracun. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
SOP pengelolaan reagen
SOP Pengelolaan limbah
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/
gawat darurat.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis; penetpan nilai ambang kritis utnuk
tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab

SOP/SPO
SOP penyimpanan dan distribusi reagen
SOP pelabelan
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluai dan tindak lanjut
SOP pengendalian mutu lab
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan, bukti pelaksaan perbaiakan
SOP rujukan lab
SOP PMI dan PME
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko lab, buti pelaksaan mnajeman resiko, analis dan
tindak lanjut resiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan kerja,
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SOP ttg penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengn formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksaan FIFO dan FEFO,
kartu stok kendali
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP penggunaan obat yang dibawah sendiri oleh pasien/ keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP Penyimpanan Obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP ttg petunjuk penyimpanaan obat dirumah
SOP penanganan obat kadaluarsa atau rusak
SOP penanganan obat kadaluarsa atau rusak
SOP Pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja daftar obat emergensi di unit
pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
tindak lanjut
RADOIDIAGNOSTIK
SOP ttg akses terhadap rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketetapanisis rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik pusk, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instaliasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP Jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran

SOP pemantauan, emeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SOP/SPO

SOP iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

SOP pengendalian dn pembuangan bahan berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut

SOP pemisahan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhnakn perawatan lebih lanjut ( tidak siap pakai), serta
alat-alat yang mmebtuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan, prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
SOP ttg penanganan bantuan peralatan
SOP kontrol peralatan , testing dan perawatan secara rutin untuk peraltan klinis yang
digunakan
SOP pengantian dan perbaiakn alat yang rusak
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenagan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikan dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
SOP enilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
SOP ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya
SOP layanan klinis, bukti monitoring pelksanaan standar SOP hasil monitoring dan
tindak lanjut
SOP pelayanan klinis yang menunjukan adanya acuan referensi yang jelas
SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis
SOP layanan klinis di puskesmas
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien