FORMULIR PERUBAHAN DATA PRIBADI MAHASISWA

DATA PRIBADI LAMA

(tidak dapat dilakukan
NIM :
8 5 9 8 7 3 3 67 perubahan)
NAMA : R I S K A A P R I L I A N T I B R
S I A G I A N

TANGGAL LAHIR : 1 7 0 4 2 0 0 3
D E L I T U A
TEMPAT LAHIR :
P E R E M P U A N
JENIS KELAMIN :
1 2
KODE UPBJJ :
D U S U N I V P A D AN G S I P I
ALAMAT :
R O K

KODE KAB/KOTA RUMAH 1 2 0 5 6

KODE POS RUMAH

2 1 7 1 2
NO. TELEPON : ................................................................../HP. 082172787563
EMAIL : riskaapriliyanti6@gmail.com

DATA PRIBADI BARU

(tidak dapat dilakukan
NIM :
8 5 9 8 7 3 3 6 7 perubahan)
NAMA : R I S K A A P R I L I Y A NT I B R
S I A G I A N

TANGGAL LAHIR : 1 7 0 4 2 0 0 3
D E L I T U A
TEMPAT LAHIR :
P E R E M P U A N
JENIS KELAMIN :
1 2
KODE UPBJJ :
D U S U N I V P A D A N G S I P I
ALAMAT :
R O K

KODE KAB/KOTA RUMAH 1 2 0 5 6

KODE POS RUMAH

2 1 7 1 2
NO. TELEPON : ………………………..……………………./HP. 082172787563

EMAIL : riskaapriliyanti6@gmail.com

Tanda Tangan Mahasiswa

( RISKA APRILIYANTI SIAGIAN)

NIM : 859873367