‫املعهد اإلسالمي اهلامشية‬

PONDOK PESANTREN AL HASYIMIYYAH

Jl. A. Yani KM. 138 Pasir Putih RT. 002 RW. 001 Kec. Kintap Kab. Tanah Laut Kalsel 70883

Surat Pernyataan
Nomor : ....... / PPA / 2023

Bismillahirrohmanirrohim

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama lengkap : ...................................

Tempat tanggal lahir : ...................................

Nama orang tua : ...................................

Alamat : ………………………………..

Dengan ini saya menyatakan menjadi santri PONDOK PESANTREN AL HASYIMIYYAH Siap mengikuti
seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku.

Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atas aturan dan tata tertib yang berlaku, maka
saya siap menerima sanksi yang berlaku di pondok pesantren ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan akan di jadikan sebagai
pedoman selama menjadi santri di pondok pesantren ini.

Pasir putih, ……, .…………..…. 1444 H

……, ……………... 2023 M

Orang tua santri santri

---------------------------- ----------------------
Mengetahui,

Pimpinan
Pondok Pesantren Al Hasyimiyyah

Habib Ahmad Faruq Bahasyim

Bidang Tata Tertib Bidang Tata Tertib

Sayyid Mulkan Assegaf Habib Zein Syihab