ditra dr. Penanggung jawab: dr. Erida Manalu, GL LAHTR / uMUR JENS. KE: 27-07-1984 /39Th Laki~laki Th TRIKORA I/1 003/003 IGGAL ORDER PENGIRIM DNTUNGAN + Instalasi Gawat op Pe -Keluarga Cibubur Di Cetak: 20. 2023 0: Hal:3/3 TST, PMERERSEAN TRGORATORTON ‘G.noWaM MEDIS_, o101603850 Ino.xanswneaw ; 2000z018bs00002 AWA Fara PANO ERISNTO, owas 2023027502 19-05-2023 2 0 dr, tulu Wilda Nerani OUTPATIENT SEPSE dilatukan oleh doktor yany wandiies dees k1snte arate berais Geena! ptaanten Tesil paneribanan 2idut daost dikenton getit pemecihscan int say dtiataies aR. FRUANGAN Darurat GENONG. WONOGTRT raw TENG HASIL SATUAN NILAT RUJUKAN ME TODE vith valtantor aoe. tanga interpretest haat Iabocetorive hanyaMitra Keluarga Weerabart HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nomor Rekam Medis : 101683850 Tanggal Pemeriksaan : 19.05.2023 Nama Pasien PANDI KRISMANTO TN NomerKunjungan :2000201559 ‘Tanggal Lahit /Umur :27.07.1984 / 38Th9 8124 Hr NomorPemeriksaan : 1052266240 Jenis Kelamin = LakiLaki Jenis Kunjungan _:RawatInap | Alarnat :JLTRIKORA 1/108 RT 003/009 GEDONG | Pollilinik/ Ruangan _:Ruang Rawat Eucharls / Kamar Rawat PASAR REBO JAKARTA TIMUR 13760 4128ed 01 Nama Pemeriksaan: THORAX AP/PA, Status Dokumen Release Waktu Selesai 20.05.2023, 10:22:15 | DokterPengitim dr. Lulu Wilda Nurant Waktu Cetak 21.05.2023, 10:10:52 YHTS Foto thorax Cor CTR < 50%, Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakeadi tengah. Kedua hilus balk. Tidak tampak infiltrat/nodul di kedua pare. | Kedua sinus dan diafragma balk. : Jaringan lunak dan tulang dinding dada baik. Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax saat ini Terima kasthatas kerjasamanya me Dew Asin spRad. 27 St aao/ata7-eyDenLeTsPPPNIOL 20 a RELARGA C8UBUR J Aten Tansy Cob trea 5 Belast 17433 Songun, canta, dan bakukan, Telp-+6221 831177 [au 06221 431161 garg terbask ybk harirrae mal. Coubureincegn can xweuacss 122000urebe Jur JOU TIIM Lerrdscy eaventsy enny Cdrav|s ay) SsOT you op eseety Feueyimy buein jeqaquan yeprs woAeNT|Y ATTN “Huet Ey UebuER TEUEy TAM Trwaey Te) ety (s2eze3T) ezoz"Go apy qvaeteg NOTLOVENKRLL ao) ¢ | Ure Kequey ee) 5 Bh Hear spuon up WOW] HITE NG SILWY HNOML NAIy svIaa yne Sshivy ivawa UAE eid suettqval (tt) 30000 buen yeti agen 35% ueGvincuny aoWon) or peeraeg ORHESTOTO | Stpsy seyay 10MON Jog juaeleg quad yun Byasey uersytiouay 2) wesed CuNSTSDT mS rowan, 090° 960" P2290" 669" FORM, MéTisbe Tz zoerdrey, Lincvesryep tants LOOdSuEAL LTRRMALY “LD ORMGRLHVHY OLTUVAT LoD wTEL VENT OMIM Visv NYONaa Ivnsas IST AdOD airy fangnaio Vouvanay Vain sa *ECSOWGINIERS | dy Lut We Naren via 1 5 250 GOASMGIMLINSESY or i i Aa ap 1 a8 ;PHENHYORAMINE 10 | gt, Hinta Kirina Asa awe 1 5652 "RISEN GIO MLINJEKSL or. Seve Nasir Gagis Awe s27340 ASTHIN FORCE 12 MGMAPSULr, Bona AdnistaSpPD. CAP 101038 MEDHON EMGTABLET | dk Bona Aonits SPD, TAR 8 55701 RYVEL 10 NG TABLET dr Bora Adrista SpPD, 1 4 2.64 STARCEF 209 MG KA7SUL | dr Bana AchisaSpPD. ca 5 411256 Subtotal. 1853026 Corsumabies 1905202 Bac swas2x, a (PSITE Tv 300079 CM za SURFLO WITH PORT 16 Gx. s A THREE WAY STOP COCK EA 1 STANGAN NON STERIL M x NASAL OXYGEN CANULA 1 INTRRFSAFESET Is, 1 1 10 1 sun 397191 Tota 22ao25 7 sos ae su TALTRANSAKS! 7402726 TAL TRANSAKSI SETELAH DISCOUNT 7402726 TALTRANSAIS|YANG DUAMIN PASEN Usa | : vamarernt | MUAH DIBAVAR OLEH SEN UMUM CARD TRANSACTION 00010082 ID TRANSACTION. S000457 0.05 2023 185980XKXHKX«200 2105 2023 1assseewURKc200 ‘TOTAL PEMBAYARAN atatan: Harga belum termasuk PPN 13% Dasor Pergenaan Pak (OPP) Fast Pertrbaran hi PPM) | PN bibebaekan sesuai dengan UU No 07 Tahun 2022 Bila ada yeng inginctaryakan, harap menghubungi baglan Keuargan Bx 2060-2063, fembar Invcice nt merupaken bukti penaginan yang tan cari MITRA KELUARGAC/@UDUR ‘erm hasih ates Kevercayaan Anda kepada MITRA KELUARGA CIRUBUR |Siar nest [aaron] Mitra oe RSKFACTORS NONE LLERES ino Keluarga | tka aday ae RESUME KEPERAWATAN | ‘Nama Pasten | FANDI KRISMANTO TN |Diagnosa Medis + Allergic Urticaria (Angioedema) Tenggallahir —: 1984-07-27 mur + 38 Tohun 9 Bulan 24 Har u as [Diagnosa Sexunder JenisKelamin —; LakiLaki No Rekam Mesis : 101683850 ea Ne. Kunjungan —: 2000201559 = Nomar/ elas Perawatan + Kama Rawat 412Be401- | OPPUTANA Pip DR. BONA ADHISTA SP. oep2 Tanggal Masuk Rawat + 2003.05-19 pip Tanggal Operas / Persainan ner Tanggal Keluar Ravat * 3023-05-21 ee — == DPIP6 WAKTU KONTROL Keterangan DPIP DPIP Utama: Tel 00:00:00 - DPIP 1 Tol 2023-0525, 080000 DAP 2 Tal 0:00:00 DPIP3 Tal 90:00:00 DPIP 4 Toh {90:00:00 Dap S Tol 0:00:00 DRIP. Tol 0:0000 1. Keadaan pasien @ Compos Mentis © Apatis © Delirium © Somnolen © Sopor Kesadaran © Koma © Pasien Meninggal Tanda tande vita Date Te Wa erp vane a Nay 2, 2023 | 0530000 "Tekan drah Soli 1 rt May 21,2023 [080000 “ekanan daroh Dosti 75 mt May21, 2023 |0900320 Frekuens\Jantung (a 68 tmnt May 21,2023 [05.0000 Suh 36a Fc May 21,2023 [0900-00 Frekuend Nope 7 mnt ‘Riwayet demarn selama 24 Jam torakhir @ Tidak © Ya ‘Suhu < sca indakan Hemodialisa © Tidak C v3 Hoo Jam UF 0 ter aso Lwdmnt 88 pads saat pulang 0 9 Halt of MiKkAPMDyO49 10100af Eedoskop! @ Tidak CYa_ jenistindakan at @ Jalan © Menggunakan kursiroda © Menggunakan Brankar a © Lalnnya nyultuhan 17 Aktivitas, menggunakan Pi lester [7 Brosur pR Lainnya tdakeda + TF Perawatan Bayi, menggunakan [leaflet F brosur BR Lainnya — tdakada FF Perawatan Payudara, menggunakan Fr teaflet F srosur Lanny seakada 7 Perewatan Luka, menggunakan Fiteaflet [Brosur FLainnya tidakada r TP leaflet 7 Brosur F Lainnya r TE leaflet Brosur F Lainnya | |4.0bat yang cilanjutkan cirumah No Nama Dosis | Frek [ml [Keterangan 1_|STARCEF 200 MG KAPSUL TCAP_[200°C| 8 |-HABISKAN RYVEL 10 MG TABLET iss [1p | + [MEDIKON 8 MG TABLET [ras |ap0rc] /ASTHIN FORCE 12 MG KAPSUL TcAP_ [1DDPC|_5 5.Dokumen yang disertakan EK Fotecopy hasillaboratorium IK Dlscherge summary /Ringkesan Pulang , [7 Sertifkat pengawetan enazah 7 Surat Rujukan 7 Surat keterangan sakit 7 Traveling Hemocialisa Surat kematian (darirekam medis) [7 Surat keterangan lahir 7 Obat yang tidak aipakairstop 7 Formulir Pengambilan hasll pemeksaan penunjang TF Formulir Laboratortum untuk pemerikszan saat Kontrol asi pemeriksaan Raciologi BRiThorek —AP/PA 1 bembarico TF crscan 0 Lembar/cD mei ° Lembar/cD Duse ° Lembar Mees 0 Lembar TP tainnya ° Lembar Hasil perneriksaan Endoskopi Foto Endoskopi T7DvD Endoskopi Compe oo LembarCD Titelcotec TF bvD Angiograt TLainnya Hasil pemeriksaan Dari Luar 7 Laboratorium 0 Lembar TD Radiologt ° Lembar 6. Rencana pengobatan/perewatan lanjutan T Ho berikutnya Vari tl pk 20:00:00 Ti Therapi Evtropoetin Hal 2013 MIKAPMCI049 o1.0v00sapizat best shsean Laboratorium tal Jenis pemerksan (tain EE ae sfuarga yang dapat dihubungi: « Nama No Hubungan dengan poser Tanggal: May 21,2023 Waleuspkl 111250AM_ WB Tanggal pal wa ‘Tanda Tangan ‘Tanda Tangan, Nama Perawat/ Sidan= Zeany Agustin fits prcrie ar |Catatan : Formulir ini harap dibawa saat kontrol | Hal 30t3 MKAPHDIOE® 01.01/00Seem ey Formulir Pengajuan Klaim Asuran: Manfaat Kesehatan eis la [reat D7 eorpertetmpalee| = see penta sung Nonorpats: 1 $FoweeeD WERK s[ «|| Nam Eau, ERISMMANTIO 2 $F [ttre er Co eee] 3 | hoteruiennae 3956 270184 m0 3 | = FANDI KRISMANTO. | essetcamin, taht LL] rererpam trations YJer (Yau [tame | rip enconchas pind ODOR] Notaruiiatas 3175 057309 8 6095 “Tinh 56]\§L0 2328 Feiseaiome [Ataris [| rena a Kan yg a Anat JLTRUORE T /108 LT 008 Joos ‘etal pentanaler so yt moms = or Jakarta Tr node roe Nama megan Pos Teco = amas [_Hnipine OB NN 2602 82g Nemorrebening ‘a: Cum orca ah renegade ch eran we psa a ps ‘Roseanne Aantal is leh pera Aswan peru? eee ae Nama persaar = Keneeyees ‘Rama: “Tangy ahi 7 } Nomar peers ™ Fk ta ig [ere = Tere 7 Jess |_| roman {Jews Pret aig {L Feona aiden a eas Cie ee oe aot we a Tagg a Co oooot coy ‘nm hs pean aren ces Tangmaldanwabcukepaime TY TE) tmmnees fa____wetnveraye) ocean: aioe =a ee “Sono Apstahurarems ain yeera ments sramiane — [_] sk 2 Sure denne arya pepsin maa samen ase ‘Sem aaanmcges nazi kb hs sane Inemluunroa unas hettescee ' Kerang ant ha dane Pe nn a onan bear nara tesa herean keyed Cb ie Inara nds earned bestia an prspratn gaya ane poco Diandatnganiat DONO vest 29 Mei a 23 pala PY chute nea dn nts peroeh msec feormac ens en a ce Fiat enero Sine Chubb. Insured* CIMFPeaacowWeroaoc12m3 lana atCHU ee Formulir Keterangan Kesehatan Klaim/ Health Declaration Claim Form ‘Syamromgan dan eu et pos anaes poten mene io a | lrg ena Iaeucnstthmanaaa pa ha rg ea Fae ea wo Sone at Teac Takase FANOL ERISMANTO eal SEA) i ‘Sama Hava SEE wren ceuuapen Cleugue| Se ake Redo Tangles asinine a diem) | fn raat pets ‘aearahe | aria uaa ep ‘an das Gels a ce arta rman arate sy Sei bapa clan dar leach cam et pe Sven sya ier bt pe” [EEStor cir panty cine (1 eames may, “Hk diebaan arena keen, pio Ea al ea Iatvensnly aie hone ose (aims) Twas laa wat ia Teak Tra Inder passe erp bra Taps [I] ate Diagn Vir se Rese ca ROT Pyststeorunene von nr ha “eapictaem persrstn aap ean ma oa dc lS | Tratmen reece nna ne dae. ‘Tb abe Nowe pany aa a pr "RT ‘res Sut peired igatn | Dans ele eda Numi af e Sureh Jorsh yen Noni “Ts i os laa af plan as eon nebowethe ste Prachi Ss) [Ey recttungan sens arent og [Cy ntohoipeoiahmnaancbat/ luster occhanburihdsiicita de Siktasemeiningtiomis | (Gr estan nei [ Ferg den | | seat a “aah pete mek Rapa - om eco enta tha i zs Tae Ral rms ag PPT Date erred renga 7 (2) Seascooter dr [Lanegan Home inte [Feehan bench Dr knew cnn ce ‘Tun eran re [5 owen nerton rap ‘Dole Rah sake yan mensnhatincnaiainerval cn ics ‘nen a Tad agar Seapets ‘have Spm conf sas Ds ‘et rp oie etn enpat egal Me b Doe: DOwetY TIAL ay 2 3 tft aot autre, Nana Tana sai see arPaor ‘ie Sonar a moa part Dassen rr pata Teneo aie [armas anor LL aaa | = ‘eat Tl / Rar Data 2 olin Leeann dean Forma eran sli Kn Sabet ss ange ena ty Time th henfomatin ot a th Desai Ch Farm sie Dengus 7am ans pas PT Qube Harn dene nerdy ken mengnb dr amassed {het kingmerpurpa eastern planar at secant Perea ose nen ey eters Chern errr ak i tm hear parr wan reais ct i cheat nso Chubb. Insured* ‘cmrniocoaneras02023 toma 1aCHUBE PERNYATAAN PERSETUJUAN (Consent Statement) ee pte mg waren tat tainacaeas rier + ron cre ea one ean Se eho camranmegun cra, Iara eee mare at roma eae ‘Sonubungan dengan catetantisterangan Nets lrhadap/Piauan I the ecole Intron Nama Faie/Paont ae EAVOY We ison pe ‘ota urate Sere ewe {Serene te Weed Jeera ee No. TPM umber WISoe Lor CT 1°003_No. Passport / Passport ip; o Yang brand trae baw sya io waste Bering sobagalcctng ax Dlowang tustraen — C]peneina Mantaavacneany “(la yang barardatrgan lah Panny maka noi i bawah i sk pe is.) 1 Pent he inact fond Ito she rar any Nameittome AleonatiAdcross No. ETPAD Meir ‘Dongen ini sea menyatakan bah se tnt 4. Saya memberikan persetijuan kepada dottor ramah saki, nik, pushoomas, perueshaen surans batan hulu, ‘estes, prorangan atau orgarsaai jy, yang mempunyal catatan darialau Kolorangan Nes aa murat Keadeaivheschalan saya dan momberkan calaian davlalau Kelorangan Meds terscbul kepada FT chet Urs Innurance Indonesia denfatouphek lan yang ctr coh PT Grub {fe asrenceIndonosisshusinget dente venpajuan Kain yang sedang dakar! | ge ence othe docs hepa, hie, tte mst service, insurance compan, leg ene, hl, inch ‘er otganztons, thal ero pemsesshg cord ano Mexia! lxomaten cr inowing ie eran of oy comttonnee ond ‘al prove raconss aco Madea tran fo PT Gh ie surancy cante oor Obcr pues cosinoen Pt hawt ie surance Inderal resin a utd ate ease ‘2Momborkan Kuasa Kepede PT Chub Life Ieuan Indonesia danfatau pibek-pihak lin yang diturek oleh FT ‘Shut if insurence indonesia unluk mendapatkan segala sesusts tentang catston dena kelorangen odie de alter, rural sai, ‘dni, puskeumes, perusahaan asuterl, bad idm, Insts, perrangen Blau orgeriee) lanayad | iv autony to FT Chubb ito ture indomsn enc cberpartea deigted by PT Chub Lis Insurance lndonela t aera acacs anor Medea! iiermadon fom sas. nase, ccs, pubkeheahhcersces,inuai Covbeien hee res, sivter, avis rene orto ‘ Mombebaekan PT Chubb Le insuraoe Indonesia danalau dott, nah eat ik, suskecas, peusshaan eure, bean ukum, inatisl, perorangan eta organissel ‘sinaya dar] soya ‘univtan hukuin sehungon dengan pemboran catatan danftan ketorngan Medls terse {weirs ET Cacao Le nsranco indonesia ari cei. pose, ccs, cu healt sande, ineuance compan, gel © es, feathde cats o ober erganiatons bon af wats rely lo ett Yoceas ont Hie abrciee Demikian suret Pemyuiwen Porsetjvan ini dRst dengen sobenar-bonar dan sfinan ((otokop) dart Pernyotaan peau sah beta dent onpuny chun hut eng sara sped mene, Sorgen hte ea sein lersebut erdapat cop dan paraf dar Bepertnan PT Chubb Lite leurance Frdoneske ‘is Const Start ray nie ad the any ee Carson Sakon vai eeroesis et has the sre egal power os oe lg th th cantons het such cary of Concent Stmert Sad end std Oy Calm Gopadinsrt PY Goobb Uss anaes incomes Teas Tengoa SOWMEAR 9 OF E05 raethr Sa | ae “Fandatargan & Nesalsinave pane PMOL lescusuncttetitra ar. Penangguay javab: dr. Keluarga Cibubur Di Cetak:20-05-20: Brida Manalu, sp pK /-REKAM MEDIS (AMA. PASIEN TGL LAKIR / TUR ENTS KELAMIN ALAMAT 200020155900002 19-05-2023 21:58:00 PEMERIKSAAN BASIL scor 25 +45 0.96 DIABETES Gula Darah sewakcu 107 BLERTROLIT Elektrolite (va, K,cl) Natriom 14g Raliem + 3.46 Chiorida 105. WTEES© LAn-tams Waktu Penerimaan sarple Dareh EDTA : 19-05-2023 2: Serum + 18-95-2023 21:59 Swab Nasofaring + 19-05-2023 21:59 NILA RUJUKAN nL /mendt/LP? > : Bila positis, METODE rree Without pyridoaL hos withous pyridoxal phos. Urease/GLD H Enzymatic colorinetr ic CRD-EPE Nexokinase Inmanschra matography (Ier)Mitra dr. Penanggung jawab: dr. Erida _- Keluarga Cibubur Di Cetak:20-05-2023 02:18 Manalu, Sp PK BASIL PEMERTASAAN LABORATORIUM o1oressss0 FANDI KRISMANTO, TN 1984 /38Th 9BL 22Hr hto. KONTUNGAN hwo. LAB ITANGGAL ORDER DOKTER PENGIRIM: dr. 2023017502 2000201559000; 19-05-2023 21:58:00 Wilda Norani aki SENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT KORA 1/108 RT lPOLTKLINIK/ Instalasi Gawat RUANGAN Darurat RONG. WONOGTRT TAWA TENG PEMERIKSAAN EASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE BEMnroLoGT Darah tengkap Hemoglobin 15.5, feu 13.9 - 38.0 sLs- Heroglobin =D 6 0-10 infra Red Photocell Leukosi 16.6 5.0 - 10.0 Flow cytometry itung Jenis Lokosit Basco! 1 . o-1 Eosinofil 1 Ley Noutrofil gatang +o 2-6 Neutrofil segnen +73 50 - 70 Linfosit +18 2a - 40 Monoait, 7 ‘ z-8 Henatokeit 46 volt 42 - 52 pe Patection ‘Trombosit ae 10°3/ pL 150 - 450 De Detection Britrosit sia 10°6/p 4.1 - 6.0 pe. P Detection (MoV NCH, MCHC — 85 Ea 7e - 100 caleulatic n RBC constant wx 29 pg a= at cazeulatic RBC constant, woe 33 grat. 32 - 36 caloulatic BORBC y constalit Total Neutrofil saz.e 1073/ab 2.50 ~ 8.00 Total Limfosit 2.97 10°3/AL 1-4 NER + aad «3.23 UNGSI EATI