Cuello: Distribucin de Venas, vasos linfticos y nervios.

Segmento: Cuello. Dr. Luis Enrique Caro Henao Por: Daniel Vela Duarte. III Semestre de Medicina. Abril 2002. Circulacin Venosa. Se describe como compuesto de tres sistemas, pero mas que un sistema separado como en las arterias, en ste, los sistemas estn interconectados de tal manera que no se puede hablar de uno separadamente. Para describirlos se puede describir como el sistema de la vena yugular interna, de la externa y de la vena subclavia; La Vena Yugular interna va dentro del paquete vasculonervioso mientras que la yugular externa va por fuera del msculo esternocleidomastoideo, la vena subclavia es profunda (al mismo nivel de la yugular interna) y esta casi completamente por detrs de la clavcula. La vena yugular interna se forma en general dentro de la partida o por debajo de la glndula partida, est formada por la unin de dos venas normalmente: La auricular posterior y la vena retromandibular que se encuentra dentro de la partida. Vena yugular externa Desciende sobre el msculo esternocleidomastoideo que va superficial a el y luego pasa del triangulo posterior para ir a terminar en la subclavia, es muy raro que la yugular externa termine en la yugular interna, recibe en general, toda la sangre de la cara profunda y la que viene del cuero cabelludo. Despus iremos a ver que la vena retromandibular se forma por la vena mandibular interna (cara profunda) y la temporal superficial(cuero cabelludo). Recibe pero no siempre una vena yugular posterior que se encuentra en el triangulo posterior y puede recibir la vena cervical transversa y la vena supraescapular. Por supuesto esta venas corresponden a las respectivas arterias. Recibe generalmente una vena que viene de la parte anterior del cuelo que se llama la yugular anterior, la yugular anterior se extiende del triangulo submentoniano, generalmente dos, una a cada lado, por la lnea media del cuello dentro de la fascia cervical profunda y luego esa vena yugular anterior pasa por dentro del esternocleidomastoideo y termina en la yugular externa. La vena yugular anterior puede faltar, ser una sola, y esta remplazada por la vena facial, frecuentemente la vena facial se une a la yugular anterior, pero cuando falta la yugular anterior, la facial se convierte en una vena muy grande siguiendo el mismo recorrido que la yugular anterior. Abajo, sobre el esternn, cuando existen las dos vena yugulares anteriores se forma un arco, dicho arco se denomina arco yugular. El nervio auricular mayor es una rama del plejo cervical. Vena yugular Interna Es la principal vena de drenaje del encfalo, es la continuacin del seno sigmoideo, el seno sigmoideo termina donde empieza el agujero yugular, y de all en adelante se llama yugular interna, sale por el agujero yugular y desciende dentro de la vaina carotdea como parte del paquete vasculonervioso del cuello.

En el cuello recibe las venas que acompaan a las arterias que se producen en la Cartida externa, recibe la vena facial, vena lingual y la vena tiroidea superior, generalmente, no siempre, recibe la vena occipital y recibe venas llamadas farngeas, recibe adems la vena tiroidea media (No tiene Arteria, no existe arteria tiroidea media). Frecuentemente y cuando eso ocurre, la vena facial, lingual y tiroidea superior terminan en un tronco comn, (pueden converger) llamado tronco tirolingofacial. Recordando; la vena yugular interna recibe el seno petroso inferior y el seno petroso inferior sale del crneo por el agujero yugular. Esta vena presenta dos dilataciones, una arriba a la salida del agujero yugular y una hacia la parte final de las venas, que son los bulbos de la vena yugular en cuyo interior hay vlvulas que impiden que la sangre se regrese del torax hacia arriba. Vena Subclavia Es el retorno venosos principal de miembro superior y recibe como afluentes principales la V. Yugular externa y la V. Vertebral y tambin puede recibir la supraescapular y la cervical transversa pero esa dos ultimas venas pueden ser recibidas tambin por la V. Yugular externa, es variable el retorno venoso. Hay una Vena, que es la vena tiroidea inferior que no termina en ninguno de los sistema mencionados, la V. Tiroidea inferior desciende por delante de la traquea y va a terminar generalmente en la vena braqueoceflica izquierda. Recordando, la vena subclavia est por delante del msculo escaleno anterior, dicho de otra manera es msculo escaleno anterior separa la vena de la arteria. Debido a que la V. subclavia esta inmediatamente por detrs de la clavcula es la vena ms utilizada para pasar catteres por la vena hacia el corazn; la vena tiroidea inferior es importante porque como desciende sobre la traquea hay una intervencin quirrgica que se realiza abriendo la traquea para permitir la respiracin cuando hay obstrucciones de laringe o traquea, por tanto, es un procedimiento que debe realizarse con precaucin. Los sistemas terminan as: la yugular externa termina en la subclavia, en cada lado la V. Yugular interna se une a la vena subclavia, estas dos ultima venas se unen para formar la llamadas venas braquioceflicas (tronco Braquiceflico, generalmente se refiere a la vena) derecha e izquierda, estas dos venas descienden hacia el torax y confluyen en el lado derecho para formar la vena cava superior (La V. Cava superior termina en la aurcula derecha) Drenaje Linftico. El drenaje linftico sistmico,, es decir, en cualquier lugar del organismo, excepto el encfalo (no tiene s. Linftico) es bastante similar en todo el cuerpo en el sentido en que hay unos ganglios interpuesto en una va y esos ganglios reciben vasos linfticos, dependiendo de la regin los ganglios pueden ser regionales, intermedio y por ultimo en terminales, dependiendo de la regin y de la longitud de la va puede haber diferente cantidad de cada clase. Teniendo en cuenta lo anterior los vasos linfticos reciben el nombre de vasos linftico aferente y eferentes (se refiere a que el vaso esta antes o despus de un ganglio, los vasos aferentes llegan a un ganglio, los eferentes salen de un ganglio). Teniendo en cuenta estos aspectos generales, podemos decir que hay ganglio regionales y ganglios terminales, los primeros hacen una escala antes de terminar en los ganglios terminales, que son los ganglios cervicales profundos y los regionales estn dispuestos en zonas que pueden ser superficiales, es decir en la regin superficial del cuello o profundos, relacionados con los rganos del cuello.

En la cara hay ganglios superficiales y profundos pero principalmente son los ganglios relacionados con la glndula partida, hay ganglio carotdeos superficiales y profundos y ocasionalmente pero no siempre un ganglio de la boca que se encuentra en la mejilla (incostante) Regionales Ganglios superficiales. Occipitales, en la regin occipital donde se inserta en trapecio; mastoideos, sobre la apfisis mastoides; parotideos, en la regin por delante de la oreja y si existe, el ganglio bucal. En el cuello estn los ganglios submandibulares, sobre la glndula submandibular; los submentonianos, en el triangulo submentoniano; los cervicales anteriores, relacionados con la V. yugular anterior y los cervicales superficiales relacionados con la V. yugular externa. En trminos generales todos estos ganglios recogen la linfa del cuero cabelludo y de la cara superficial, muchos de ellos hacen una parada en los ganglios submandibulares de tal manera de la linfa de la cara pasa por los ganglios submandibulares, todos sin excepcin terminan en los ganglios cervicales profundos Los ganglios submentonianos recogen la linfa de la punta de la lengua, punto importante ya que el cncer de la boca ms frecuente es el cncer de la lengua, por lo tanto las metstasis de ese cncer tienden a irse hacia los ganglios submentonianos. Ganglios profundos. Se relacionan con los rganos del cuello, Retrofaringeos, por detrs de la faringe; paratraqueales, a los lados de la traquea; infrahioideos, por debajo del hioides (sobre los msculos infrahioideos); prelaringeos, por delante de la laringe; pretraqueales, por delante de la traquea y ocasionalmente hay ganglios linguales, sin embargo generalmente no se identifican. Estos ganglios profundos recogen la linfa de los rganos profundos de la cara y del cuello, principalmente de la faringe, de la laringe. Terminales Ganglios Cervicales profundos. Son los ganglios que se encuentran colocados sobre la V. yugular interna formando dos grupos: superior e inferior, unidos por cadenas de vasos. Estos ganglios terminan a cado lado en lo que se llama conducto yugular, que recoge la linfa de todos los ganglios mencionado anteriormente La mayor parte de la lengua drena a los ganglios cervicales profundos y algunos a los submandibulares, punto importante porque la metstasis del cncer de lengua exige que se extirpen y todos los ganglios del cuello, dicha ciruga es delicada ya que dichos ganglios estn colocados contra la V. yugular Interna. Inervacin del Cuello El Plejo cervical Formado por las ramas anteriores de C1 a C4, las ramas posteriores son todas las ramas que van para el dorso, ramas que corresponden a la nuca, el torax, el abdomen y la pelvis. Las ramas anteriores de los nervios raqudeos de los segmentos torcicos no constituyen un plejo, irn a constituir los nervios intercostales.

Las ramas anteriores de C1 a C4 se unen entre s para formar unas especies de asas entre los nervios contiguos, las ramas anteriores C2 con C3, C3 con C4, etc. Y a partir de estas uniones salen las ramas del plejo cervical que funcionalmente son de dos tipos: las sensitivas superficiales y las profundas que son nervios mixtos (sensitivos y motores) Ramas superficiales. Son cuatro, que van a emerger por detrs del msculo esternocleidomastoideo y que forman cuatro nervios, el N. Occipital menor, formado bsicamente por C1, va hacia el cuero cabelludo de la regin occipital; el N. auricular mayor, formado por C1 y C2 principalmente y algo de C3, va por la V. Yugular interna y termina en la piel del oreja y el ngulo de la mandbula; el N. cervical transverso, formado por C2 y C3, Nervio de la piel del cuello; y el Nervio(s) supraclaviculares, formados por C3 y C4, generalmente tres ramas se extienden a la piel de hombro y la regin pectoral, Se ubican entre el esternocleidomastoideo y el platisma. Ramas profundas Son ramas para los msculos prevertebrales, esternocleidomastoideo, ramas para los escalenos. ramas para el trapecio y

El nervio Frnico. formado por C4 principalmente pero recibe pequeas ramas de C3 y C5 (parte del plejo braquial, antes de formar el plejo enva esta rama). El nervio frnico desciende por el msculo escaleno anterior, pasando por delante de la vena y arteria subclavia hacia el torax terminando en el msculo diafragma, dicho nervio da la inervacin motora. (El diafragma es el msculo de la ventilacin, es el que produce los movimiento ventilatorios mas importantes). La parlisis del N. frnico produce parlisis del diafragma y si son ambos frnicos produce parlisis respiratoria. Asa Cervical. (Asa del nervio Hipogloso) Es una estructura formada por tres ramas procedentes del plejo, una rama que es la raz superior del atlas y la raz inferior que proviene de C2 y C3. La rama C1 cuando se origina se pega al N hipogloso por un pequeo trayecto hasta desprenderse, para luego unirse con las ramas de C2 y C3 formando el asa que inervar los msculos infrahioideos excepto el tirohioideo, Se encuentra colocada intersticial al paquete vasculonervioso del cuello. Una parte de C1 continua con el N. Hipogloso y luego se separa para ir a inervar el msculo genihioideo y el msculo tirohioideo. Cadena Simptica Cervical Nervios Unidos a ganglios, donde se forman ramas de diferentes tipo, llamadas ramas comunicantes porque unen los nervios pares raqudeos con la cadena y son de dos tipos: grises y blancas, y ramas mediales que van hacia los plejos de los diferentes sitios o directamente hacia los rganos Las fibras simpticas se origina en el cordn espinal torcico y los dos primeros segmentos lumbares, por lo tanto el sistema simptico del cuello, su fibras provienen del Trax, por esto los ramos comunicantes blancos que son los que llenan las fibras preganglionares no existen ni en el cuello, ni en la regin lumbar, ni en la regin sacra, es decir, los ramos que llevan las fibras de la mdula a la cadena slo existen en la regin torcica y en la regin superior lumbar. Los ramos comunicantes grises existen en todas las regiones porque son los que llevan las fibras que se van a distribuir de los pares raqudeos que proceden de los ganglios o de la cadena pero no de la mdula espinal.

En la regin cervical el sistema simptico comprende tres ganglios dispuestos a lo largo de la cadena y reciben el nombre de superior, medio e inferior (estrellado). El tronco puede se uno o varios fascculos nerviosos y de los ganglios salen fibras mediales y los ramos comunicantes grises. La cadena con sus ganglios en su regin cervical se sita a los lados de los cuerpos vertebrales, por delante de las apfisis transversas y en el caso especfico del cuello por delante del los msculo pre y paravertrebrales. Ganglio superior Es el ms grande, se encuentras inmediatamente por debajo del agujero externo del conducto carotdeo, termina formando el plejo carotdeo (da las fibras simptica que van con la carotida. Ganglio Medio. Generalmente es uno solo pero en ocasiones se encuentra fragmentado, est a nivel de la arteria tiroidea inferior. Ganglio inferior. Generalmente unido al primero Torcico, se encuentra colocado exactamente por detrs del arteria vertebral y de la subclavia. De estos ganglios se desprenden ramas que van a ir a los vasos sanguneos vecinos, las ramas del ganglio superior van a las ramas de la A. Cartida externa y unas ramas farngeas; las ramas del ganglio medio van al tronco Tirobicervicoescapular y el inferior se distribuye por el resto de ramas de la subclavia; Cada ganglio da Una rama Cardiaca, va para el corazn como su nombre lo indica Cada par raqudeo recibe un ramo comunicante gris y como son slo tres ganglios pero son ocho pares raqudeos (cuello) algunos ganglios dan mas de un ramo comunicante. Pares craneanos del Cuello

Nervio Glosofarngeo. Es un nervio Mixto, que tiene fibras motoras para un msculo de la faringe, el estilofarngeo; tiene fibras sensitivas generales para la nasofaringe, la bucofaringe, el odo medio y la trompa. Tiene fibras del gusto para el tercio posterior de la lengua y tiene fibras parasimpticas para la glndula partida. Emerge del tronco cerebral, por detrs de la oliva, sale por la parte anterior del agujero yugular, emerge por dentro de la apfisis estiloides y sigue por el borde posterior del msculo estilofarngeo para penetrar dentro de la faringe. Penetra entre el constrictor superior y el constrictor medio de la faringe, posteriormente termina en la boca, en la amgdala palatina y en la lengua. Ramas Nervio timpnico: del odo medio, lo da dentro del agujero yugular y una vez sale el nervio se mete dentro del piso de la cavidad timpnica y se distribuye por el promontorio formando el plejo timpnico sobre el promontorio, el plejo timpnico distribuye el nervio por toda la cavidad del odo medio (Antro mastoideo, celdas mastoideas y trompa faringotimpnica) Da una rama, El nervio petroso profundo mayor, lleva las fibras parasimpticas para el ganglio tico

Rama de Seno y Cuerpo Carotdeo: Ramas aferentes Nervio vago Es uno de los elementos que se sita dentro del paquete vasculonervioso del cuello, va por detrs de la yugular y de la cartida, emerge del crneo a travs del agujero yugular en una misma mennge que con el nervio espinal. Posee dos ganglios e inmediatamente se coloca dentro de la vaina carotdea, hacia el trax y luego al abdomen. Es un nervio mixto, con fibras motoras que van a los msculos de la faringe, excepto el estilofarngeo, para los msculos del paladar excepto el tensor del velo del paladar, para la traquea y el esfago y es el principal o nico nervio de la laringe. Tiene fibras sensitivas para laringe, laringofaringe, (parte inferior) traquea y esfago; lleva fibras del gusto, sin embargo, en el nio esas fibras existen pero se van perdiendo (son las papilas de la epiglotis, del paladar y del aparte ms posterior de la lengua). Es el nervio parasimptico principal del organismo porque lleva las fibras parasimpticas de todas las vsceras y de todos los rganos hasta el tercio izquierdo del colon transverso. Ramas Menngea: en la fosa posterior del crneo, que la da dentro del agujero yugular para volver a penetrar en el crneo Nervio Auricular: principal rama sensitiva del conducto auditivo externo y del tmpano Ramas farngeas Rama para el cuerpo y seno carotdeo En el cuello da el nervio larngeo superior que va interno a la A. Cartida externa sobre la pared de la faringe y luego al llegar a la membrana tirohioidea, se divide en dos ramas: el nervio larngeo interno, penetra la laringe con la A. Larngea superior y el nervio larngeo externo, va al msculo cricotirohioideo que es el nico msculo de la laringe que no esta inervado por el recurrente; da el nervio larngeo Inferior (recurrente) en el lado derecho, en el lado izquierdo no lo da en el cuello sino en el trax. Da dos ramas cardiacas para conformar el plejo cardiaco En diseccin se identifica la rama larngea superior y el ramo larngeo recurrente Nervio recurrente. Se llama as porque tanto en el lado izquierdo como en lado derecho el nervio se origina en el vago por debajo de la laringe y para devolverse tiene que volver a subir, la vuelta que hace el recurrente es distinta en el lado derecho que en lado izquierdo. En el lado derecho el recurrente se origina a nivel de la subclavia, rodea por debajo y por detrs y asciende hacia la laringe, el recorrido lo hace entre la traque y el esfago. En el lado izquierdo el recurrente se origina en el trax a nivel del arco artico, rodea el arco por debajo y luego asciende. Penetra a la laringe por debajo del msculo constrictor inferior, en el sitio donde se localiza la arteria tiroidea inferior. En el lado izquierdo pasa por detrs y en el lado derecho pude pasar por delante o por detrs. Lleva las fibras motoras de la laringe. Nervio Espinal o Accesorio. Tiene una raz craneal y una espinal e inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio, sale del agujero yugular, pasa por detrs de la yugular interna y penetra al msculo

esternocleidomastoideo por dentro, all, se divide en una rama que queda en el msculo y otras que va por el triangulo posterior hasta alcanzar la cara profunda del trapecio. Nervio Hipogloso. En su origen aparente, esta por delante de la oliva, se coloca por dentro de la cartida (el ms interno) Cruza hacia adelante, lateral ala cartida externa y al A. Lingual. Luego va por encima del msculo milohioideo y luego por la parte superior de la lengua. Es el msculo motor de todos los nervios de la lengua excepto el palatogloso, no da fibras a ningn otro msculo, ni al genihioideo, ni al tirohioideo. Se relaciona con la arteria lingual (Va lateral) y con la A. Occipital (la rodea); en la lengua la arteria lingual y el hipogloso estn separados por el msculo hiogloso de la lengua.