SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. DIATRI EKA DENTA

SIP :503/DPMPTSP/SIPDR/52/XI/2020
Jl. Silo RT 16 Kec.TelukBayur, Kab. Berau

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/suami/istri/anak dari pasien yang bernama:
Nama : (L/P)
Usia :
Alamat : No RM:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan medis yang dilakukan berupa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Maka kami menyatakan (SETUJU/ TIDAK SETUJU) untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat
keterangan sebagaimana mestinya dengan memahami dan menerima resiko yang ada.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.
Berau,
Pelaksanatindakanmedis Yang membuat pernyataan

(……………………………………………..) (……………………………………………..)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. DIATRI EKA DENTA
SIP :503/DPMPTSP/SIPDR/52/XI/2020
Jl. Silo RT 16 Kec.TelukBayur, Kab. Berau

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/suami/istri/anak dari pasien yang bernama:
Nama : (L/P)
Usia :
Alamat : No RM:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan medis yang dilakukan berupa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Maka kami menyatakan (SETUJU/ TIDAK SETUJU) untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat
keterangan sebagaimana mestinya dengan memahami dan menerima resiko yang ada.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.
Berau,
Pelaksanatindakanmedis Yang membuat pernyataan

(……………………………………………..) (……………………………………………..)