PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. DIATRI EKA DENTA

SIP: 503/DPMPTSP/SIPDR/52/XI/2020
Jl. Silo RT 16, Teluk Bayur, Kabupaten Berau – Kalimantan Timur. HP: 085755210493

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. /SKD-I/AK/ /202

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang:

Nama :

TTL :

JenisKelamin :

Alamat :

AtasPermintaan :

Dan berpendapat bahwa yang besangkutan dalam keadaan sehat Jasmani.

HasilPemeriksaan:
ButaWarna : ,Beratbadan: kg, Tinggibadan: cm, Gol. Darah:
TekananDarah : mmHg, Nadi: : x/menit, RR : x/menit
Suratketeranganinidiperlukanuntuk:
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Teluk Bayur, ……………………………………………….

Dokter Pemeriksa,

Catatan:

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Berlaku sejak tanggal :
Sampai dengan :