DATA PERUSAHAAN JASA K3 (PJK3) BIDANG PEMBINAAN

ANGGOTA LEMBAGA PEMBINAAN/PELATIHAN K3 (ALPK3I)

A. DATA PJK3
1 Nama Perusahaan PJK3 :
2 Nama Penanggung Jawab :
3 No HP/WA Penanggung Jawab :
(Nama Yang ada di dalam Akta Notaris)
4 SKP Ahli K3 Penannggung Jawab No
(yang dimiliki penanggung jawab/Direktur) Berlaku s.d. : Tgl Bln Th.
5 Alamat PJK3 Pusat :

Telp : Fax. :
Email :
Website :
6 Alamat PJK3 Cabang :

Telp : Fax. :
Email :

B. IJIN USAHA UMUM :

1 Akta Pendirian No : Tgl Bln Th.
(Pastikan ada KBLI 78429) Notaris
2 Akta Perubahan No : Tgl Bln Th.
(Pastikan ada KBLI 78429) Notaris
3 Surat Domisili Berlaku s.d. : Tgl Bln Th.
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
5 Pengukuhan Pajak (PKP) No. :
6 Nomor NIB (Pastikan ada KBLI 78429) :
7 Nomor Wajib Lapor Ketenagakerjaan :

C. IJIN PJK3
No Ijin PJK3 Per Bidang K3 No. & Tgl. SKP PJK3 Sertifikat TOT a.n & Tgl.
No. :
1 Keahlian K3 Umum
Tgl. : Tgl. :
No. :
2 SMK3
Tgl. : Tgl. :
No. :
3 K3 Pesawat Angkat dan Angkut
Tgl. : Tgl. :
No. :
4 K3 Pesawat Tenaga Produksi
Tgl. : Tgl. :
No. :
5 K3 Pesawat Uap dan Bejana Tekan
Tgl. : Tgl. :
No. :
6 K3 Listrik
Tgl. : Tgl. :
No. :
7 K3 Kebakaran
Tgl. : Tgl. :
No. :
8 K3 Konstruksi
 8 K3 Konstruksi
Tgl. : Tgl. :
No. :
9 K3 Elevator dan Escalator
Tgl. : Tgl. :
No. :
10 K3 Lingkungan Kerja Bahan Berbahaya
Tgl. : Tgl. :
No. :
11 K3 Bidang Ketinggian
Tgl. : Tgl. :
No. :
12 K3 Kesehatan Kerja
Tgl. : Tgl. :

………………….., ………………………, 20………..

PJK3 …………………………………………………

ttd & stampel

Nama
Jabatan
Catatan :
1 Form tersebut di atas diisi secara lengkap (apabila kolom kurang bisa ditambahkan)
2 Copy semua dokumen tsb di atas yang dimiliki, disusun secara berurutan dan discan
4 Cover Depan ditulis : Nama PJK3, Nama Penanggung jawab & Alamat Lengkap (Telp/Fax/Email)
5 Pas Photo Penanggung jawab
6 Bukti transfer Iuran Anggota per Tahun sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) 1 Kali Tahun selanjutnya
silahkan ke DPW Masing masing
melalui Rekening ALPK3 dengan mencantumkan nama PJK3
7 Seluruh Dokumen dikirim ke email : alpk3i.skrt@gmail.com;

Harap Konfirmasi sebelum dokumen dikirim ke nomor 0878-8425-6632 (SALWA)

8 Pengiriman SERTIFIKAT TANDA ANGGOTA ALPK3 Indonesia paling lambat 1 (satu) bulan setelah
Dokumen diterima oleh ALPK3 Inodnesia

Rekening ALPK3 I :
MANDIRI (167-00-2200000-3) a.n Asosiasi Lembaga Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indonesia