PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JATI
DESA RANDULAWANG

PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA DESA TAHAP I 40%
(DILUAR ALOKASI UNTUK BLT DD)
TAHUN 2023

PEMERITAH DESA RANDULAWANG

KECAMATAN JATI
KABUPATEN BLORA
Jln. Randublatung-Doplang Km.5
KODE POS 58384
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JATI
DESA RANDULAWANG
Jln. : Randublatung-Doplang Km.5
Kode Pos 58384

Randulawang, Februari 2023

Nomor : 142/ Kepada :

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI BLORA
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Kepala Dinas PMD
Dana Desa tahun 2023 Kabupaten Blora
tahap I sebesar 40% Di –
diluar alokasi untuk BLT BLORA
DD

Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan

pencairan Dana Desa tahap I tahun 2023 sebesar 40% di luar
alokasi untuk BLT DD Desa Randulawang Kecamatan Jati
Kabupaten Blora, dengan rincian sebagai berikut:

Jumah
No Uraian
(Rp)

1 Jumlah pagu Dana Desa 2023 1.003.767.000,-

2 Pagu BLT DD maks 25% 250.941.750,-

3 Pagu Dana Desa non BLT (angka 1-2) 752.825.250,-

Pagu pencairan tahap I 40% x 752.825.250,-

4
40% x angka 3 = 301.130.100,-

Sebagai kelengkapan persyaratan pencairan Dana Desa bersama

ini kami lampirkan:
1. Foto copy Nomor Rekening Kas Desa yang masih aktif;
2. Daftar Rencana Penggunaan Anggaran (DRPA);
3. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I;
4. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran 2023;
5. Peraturan Kepala Desa atau Keputusan Kepala Desa
mengenai penetapan keluarga penerima manfaat BLT Desa;
6. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan Gambar teknis
kegiatan fisik yang diketahui oleh Kepala Desa, Camat,
Korcam Tenaga Pendamping Profesional (TPP) dalam hal
kegiatan fisik;
 7. Foto Kegiatan 0% untuk kegiatan fisik; dan
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas
dari Kepala Desa.

Demikian permohonan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
Camat Jati Kepala Desa Randulawang

( Drs.MUHARI ) ( DIDIK SUGIYONO )

Pembina Tk.I
NIP. 19660412 199403 1 012
 FOTOCOPY
REKENING KAS DESA
 DRPA
(DAFTAR RENCANA
PENGGUNAAN ANGGARAN)
 RPD
(RENCANA PENGGUNAAN
DANA)
 SALINAN
PERDES APBDES TA. 2023
 SALINAN
PERKADES / KEPUTUSAN
KEPALA DESA MENGENAI
PENETAPAN KELUARGA
PENERIMA BLT DESA
RAB & GAMBAR TEKNIS
KEGIATAN FISIK
Contoh :

FOTO 0 %

KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN PAVING

LOKASI DUSUN ....... RT ..... RW .... DESA ..........................

Perlu diperhatikan :

Pengambilan Foto dari mulai 0 %, 50 % dan 100 % harus diambil dari

titik yang sama (sudut yang sama) dan memunculkan tanggal, titik
koordinat serta lokasi kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JATI
DESA RANDULAWANG
Jln. : Randublatung-Doplang
Kode Pos 58384

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/

PAKTA INTEGRITAS

Nomor : 03 Tahun 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Didik Sugiyono
Jabatan : Kepala Desa Randulawang
Alamat : Dsn.Sempu Rt 03/02,Ds.Randulawang

Sebagai penerima Alokasi Dana Desa Tahun 2023 sebesar Rp. 89.119.960,- (
Delapan Puluh Sembilan Juta Seratus Sembilan Belas Ribu Sembilan
Ratus Enam Puluh Rupiah ) menyatakan dan sanggup untuk:

1. Membelanjakan Alokasi Dana Desa tersebut sesuai dengan Rencana

Penggunaaan Dana yang telah dibuat dan dilampirkan dalam permohonan
pencairan.
2. Memungut dan menyetorkan pajak atas belanja dana bantuan yang
menjadi obyek pajak atau meminta bukti pembayaran pajak dan
melaporkan dalam pertanggungjawaban (bila tidak sebagai Wajib Pungut
Pajak).
3. Membuat laporan pertanggungjawaban dana yang diterima kepada Bupati
Blora melalui Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Blora, setiap tanggal 5 bulan berikutnya setelah dana diterima
dan untuk bulan Desember dengan batas akhir tanggal 31 Desember 2023.
4. Membelanjakan Alokasi Dana Desa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Bersedia diperiksa Auditor Intern dan Auditor Ekstern dan apabila dalam
pemeriksaan ditemukan penyimpangan/dan atau penyalahgunaan dana
yang merugikan pemerintah menjadi tanggung jawab penerima bantuan
dan sanggup menyetor kerugian tersebut ke Kas Umum Daerah dan
menerima sanksi.
Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas ini dibuat, tanpa
unsur pemaksaan dari pihak manapun dan apabila diingkari sanggup
menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Randulawang, 13 Maret 2023

KEPALA DESA RANDULAWANG
( DIDIK SUGIYONO )