INSTRUMEN MONEV BOS

RESPONDEN
MADRASAH SWASTA

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI BOS MADRASAH
KANTOR KEMENTARIAN AGAMA KABUPATEN SRAGEN
TAHUN ANGGARAN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden : Mutamim Ula, S.Ag

2. Jabatan Responden : Kepala Madrasah

3. Nama Madrasah : MI Muhammadiyah Purworejo

4. Alamat Madrasah

- Nama Jalan : Ngasinan

- RT./RW. : RT.10/RW.03

- Kelurahan/Desa : Purworejo

- Kecamatan : Gemolong

- Kabupaten/Kota : Sragen

5. NSM / NPSN : 111233140059/60711879

6. No. SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

7. Tanggal SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

8. No. Telepon Madrasah : ………………………………………………………

9. No. HP Responden : 081329128584

1. ALOKASI DAN REALISASI ANGGARAN

Alokasi Anggaran BOS Realisasi Anggaran

SISA
Sesuai Tahap
Tahap (Rp)
Jumlah Jumlah Dalam
Siswa %
Anggaran (Rp) Rupiah

I …… ………....... ……………… …… ……………………….

…

II …… …………… ……………… …… ……………………….

…

Jumlah
Total

2. RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS BERDASARKAN RUANG

LINGKUP KOMPONEN PEMBIAYAAN BOS MADRASAH

NO KOMPONEN PEMBIAYAAN JUMLAH (Rp)

1 Kegiatan Pembelajaran

2 Kegiatan Ekstrakurikuler

3 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler

4 Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa

Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga

5 Kependidikan serta Pengembangan Manajemen
Sekolah

6 Pembayaran Honor Rutin

7 Pembelian Sarana dan Prasarana Madrasah

8 Pengembangan Perpustakaan

9 Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

10 Masa Ta’aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)

11 Pengelolaan Operasional Madrasah

12 Langganan Daya dan Jasa

Pembelian/Perawatan Alat Multimedia
13 Pembelajaran (Digitalisasi Madrasah)

Biaya lainnya jika seluruh komponen telah terpenuhi

14 pendanaannya dari BOS (Sebutkan jika ada)
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

JUMLAH

-2-
3. KETEPATAN SASARAN

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah memiliki izin
operasional?
* dibuktikan dengan SK/Piagam Izin
Operasional Pendirian Madrasah
2 Apakah madrasah telah melakukan
pemutakhiran data EMIS pada TP.
2022/2023?
* dibuktikan dengan BAP
3 Apakah telah dibentuk tim pengelola
program BOS tingkat madrasah?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah
4 Apakah tim pengelola yang dibentuk
sudah melibatkan komite madrasah
dan orang tua siswa?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah
5 Apakah alokasi dana BOS yang
diajukan sesuai dengan jumlah siswa
dalam data EMIS?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya
6 Apakah alokasi dana BOS yang
diterima sesuai dengan jumlah siswa
yang ada?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya
7 Jika terdapat kekurangan/kelebihan
dana BOS, apakah tim pengelola BOS
sudah melaporkannya kepada
Kankemenag setempat?
8 Apakah madrasah telah
mengidentifikasi siswa miskin yang
akan dibebaskan dari segala jenis
iuran?
* dibuktikan dengan daftar siswa yang
dibebaskan dari segala jenis pungutan
(formulir BOS-03)
9 Apakah madrasah telah membuat
rekapitulasi jumlah siswa?
* dibuktikan dengan surat pernyataan jumlah
siswa (formulir BO-06B/C/D)

4. KETEPATAN MEKANISME & WAKTU PENCAIRAN DANA

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah mengajukan
permohonan pencairan dana BOS?
* dibuktikan dengan formulir BO-02
2 Apakah madrasah memiliki rekening
untuk penyaluran dana BOS?
* dibuktikan dengan fotokopi rekening
3 Apakah nomor rekening madrasah
sudah sesuai dengan yang diusulkan
kepada tim pengelola BOS tingkat
Kab/Kota?
* dibuktikan dengan surat pernyataan
kebenaran rekening bank (formulir BO-07)

-3-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
4 Apakah pihak madrasah menerima
dana BOS melalui transfer rekening?
* dibuktikan dengan saldo rekening dan
kuitansi/bukti penerimaan (formulir BO-11)
5 Apakah dana BOS dicairkan per-
semester?
6 Apakah penarikan dana BOS
dilakukan sekaligus oleh madrasah?

5. KETEPATAN PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah memiliki dan
mempedomani Juknis BOS 2022
* dibuktikan dengan dokumen Juknis
2 Apakah madrasah telah mendapatkan
sosialisasi dari Kankemenag Kab/Kota
terkait dengan penggunaan dana
BOS?
3 Apakah madrasah telah menyusun
Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah (RKAM)?
* dibuktikan dengan dokumen RKAM (Format
BOS K-1)
4 Apakah tim madrasah dalam
menyusun RKAM melibatkan guru dan
komite madrasah?
5 Apakah RKAM yang disusun memuat
rencana penggunaan dana secara
rinci?
* cek dokumen RKAM (Format BOS K-1)
6 Apakah madrasah telah
menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
* dibuktikan dengan SPK (formulir BO-08)

7 Apakah madrasah telah

menyampaikan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)?
* dibuktikan dengan SPTJM (formulir BO-04)
8 Apakah pengguaan dana BOS sudah
sesuai dengan ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur
dalam Juknis?
9 Apakah terdapat pemanfaatan dana
BOS di luar ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur
dalam Juknis?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
10 Apakah penggunaan dana BOS untuk
belanja pegawai (honor guru/tenaga
kependidikan bukan PNS dan honor-
honor kegiatan tidak melebihi 30%
dari total dana BOS?

-4-
-5-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
11 Apakah setiap penggunaan dana BOS
telah dilengkapi dengan bukti
keuangan yang sah?
* Jika tidak, sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan
12 Apakah terdapat kegiatan yang
dibiayai dari sumber dana BOS dan
non-BOS untuk peruntukan yang
sama?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
13 Apakah penggunaan dana BOS
berdasarkan pada RKAM?
14 Apakah penggunaan dana BOS telah
berdasarkan skala prioritas untuk
percepatan pemenuhan Standar
Nasional Pendidikan (SNP)?

6. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, TRANSPARANSI,

DAN AKUNTABILITAS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah melakukan
sosialisasi program BOS kepada
siswa dan orangtua?
2 Apakah madrasah mengumumkan
rekapitulasi realisasi penggunaan
dana BOS berdasarkan komponen
pembiayaan BOS pada papan
informasi/website resmi madrasah?
3 Apakah madrasah melakukan
pembukuan* secara lengkap dalam
pengelolaan dana BOS?
* (RKAM, BKU, Buku Pembantu Pajak,
Opname Kas dan BA Pemeriksaan Kas, dan
Bukti Kuitansi/Pengeluaran)
4 Apakah madrasah membuat laporan
pertanggungjawaban dana BOS
secara periodik?
* dibuktikan dengan laporan
pertanggungjawaban bantuan operasional
(formulir BO-10)
5 Apakah madrasah mencatat dan
menyusun laporan aset atas
pembelian barang aset yang
menggunakan dana BOS?

-6-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
6 Apakah madrasah melakukan
pencatatan pelayanan dan
penanganan pengaduan masyarakat
atas penggunaan dana BOS di
madrasah (jika ada)?
* dibuktikan dengan lembar pencatatan
pengaduan masyarakat (formulir BO-12)
7 Apakah madrasah telah
menyampaikan laporan
pertanggungjawaban dana BOS
kepada Kantor Kemenag Kab/Kota?
8 Apakah madrasah menyimpan semua
jenis dokumen pelaporan dan bukti-
bukti kuaitansi/pengeluaran asli
dengan baik dan terarsip dengan rapi?
9 Apakah madrasah pernah
mendapatkan audit terkait BOS?
* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan
dari pihak mana saja

7. PERTANYAAN KHUSUS

NO PERTANYAAN

1 Apakah saat ini madrasah sudah pernah mengikuti Bimbingan Teknis/Sosialisasi

tentang perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan dana BOS melalui Aplikasi EDM
E-RKAM ? Jika jawabannya sudah, apakah sudah diimplementasikan pada
madrasah Saudara?
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2 Tulislah kendala/permasalahan dalam pelaksanaan program BOS pada
madrasah!
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................

Sragen, Desember 2022

Responden, Petugas Monev,

Mutamim Ula, S.Ag ……………………………………

NIP. 197707132007101004 NIP.

-7-