SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAYANI PASIEN COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No KTP :
Alamat :
No. Tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melayani pasien Covid 19 di

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banten.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya tidak
mematuhi pernyataan ini maka saya siap menerima sanksi dari RSUD Banten.

Serang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

( Nama lengkap)
..............................................