PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Alamat : Jl.Jenderal Sudirman Dasan Geres Gerung – Lombok Barat Tlpn. ( 0370 ) 861337
Web : disdukcapillombokbarat.go.id Email : disdukcapil@lombokbaratkab.go.id

FORMULIR PEMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

No........................(diisi petugas)

No. Kartu Keluarga : .........................................................................................................

NIK Anak : .........................................................................................................
No. Akte Kelahiran : .........................................................................................................
Nama Anak : .........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Anak ke / ( Jenis Kelamin ) : .................................. / ( a Laki-Laki b. Perempuan ).
Nama Ayah : ........................................................................................................
Nama Ibu : .........................................................................................................
Alamat Anak : .........................................................................................................

Lombok Barat, ............................................

Pemohon,
Foto
Bewarna
2x3

(................................................................)

Persyaratan :
1. Foto copy kutipan Akte Kelahiran
2. Foto copy KK orang tua/wali
3. Fotocopy KTP-el kedua orang tua/wali :
- Apabila Orang Tuanya sudah Meninggal, maka harus dibuatkan Surat Keterangan Meninggal dari Desa
- Apabila Orang Tuanya bepergian, maka harus dibuatkan Surat Keterangan Bepergian dari Desa
4. Pas poto anak berwarna ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar ( untuk anak diatas 5 tahun)
Untuk TAHUN KELAHIRAN GENAP latar foto ( BIRU ) dan
Untuk TAHUN KELAHIRAN GANJIL latar foto ( MERAH )
Mohon Foto jangan disteples atau dilem agar tidak merusak tampilan foto