PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 LANGGAM
Alamat : Jl. Utama No. 01 Kecamatan Langgam, Kabupaten Pelalawan, Kode Pos 28381, Telp. 085376941022.
www.sman1langgam.sch.id, E-mail: smansatulanggam@Yahoo.co.id,
NSS : 301040602008, NIS : 300080 NPSN : 10402727, Akreditasi : A

Langgam, 16 Mei 2023

Nomor : 421.2/SMA1/2023/
Lampiran : @ 1 Berkas
Perihal : Surat Izin Kunjungan Tempat Sejarah

Kepada Yth:
Kepala SMA Negeri 1 Langgam
Di,
Langgam

Dengan hormat,
Kami dengan ini Wali Kelas X IPA 1, X IPA 2, X IPS 1, X IPS 2 dan XI IPA akan mengadakan
kunjungan dan obsevasi secara langsung untuk mata pelajaran Sejarah dalam proses pembelajaran di
tempat Sejarah di Daerah Sumatera Barat. pada tanggal 19 s.d 21 Mei 2023 adapun tempat yang
akan di kunjungi:
1. Rumah Bung Hatta
2. Lobang Jepang
3. Rumah Gadang Baso dan lain-lain
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk diberikan izin sesuai dengan waktu yang telah
diberikan perhatianya , di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran
Sejarah

JURNIATI, S.Pd., M.Pd AISYAH, S.Pd

NIP. 19760606 200212 2 004

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau
Cq. Kabid SMA
2. Kepala Kantor Cabang Wilayah 1
3. Arsif
Daftar lampiran nama Pembimbing pada Kunjungan Tempat Bersejarah

No Nama Guru Jabatan Tanda Tangan Ket

1 Evanoviasari P, S.Pd Guru 1

2 Sri Afriyanti, S.Pd.I., M.Pd Guru 2
3 Irma Deli, S.Sos Guru 3
4 Aisyah, S.Pd Guru 4
5 Guslia Anggraini, S.Pd Guru 5
6 Mujiaman, S.Pd Guru 6

Kepala Sekolah

JURNIATI, S.Pd., M.Pd

NIP. 19760606 200212 2 004
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
No Telp/HP : ……………………………………….

Bahwa anak saya dari siswa:

Nama : ………………………………………
Kelas : ……………………………………....
Alamat : ………………………………………
Telp/HP : ………………………………………

Dengan ini saya akan memberikan izin kepad aanak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
mengunjungi tempat Sejarah di Daerah Sumatera Barat.
Demikian surat izin ini saya buat sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagimana mestinya.

Langgam, …………………………….
Yang memberi izin
Orang Tua/Wali

…………………………………………