INCOMPETENCIA CRONOTRPICA

Dr. Jess Fernndez Gallegos Servicio de Rehabilitacin Cardiaca 30 de marzo de 2006

HISTORIA
1971 Eckberg et al. Disminucin del tono vagal en pacientes con cardiopata en general. 1972 Hinkle et al. Sndrome de bradicardia relativa sostenida. Incapacidad para alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) esperada en un protocolo de ejercicio. 1972 Rubinstein et al. Alteraciones autonmicas en el sndrome del seno enfermo. 1974 Ellestad et al. Bradicardia inapropiada. 1975 Ellestad et al. Introdujo el trmino Incompetencia cronotrpica. 1995 Sandvik et al. Incapacidad en incrementar FC durante el esfuerzo es un poderoso predictor de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Ellastad MH. Circulation 1996, 93: 1485-7

DEFINICIN
Incompetencia cronotrpica: es la incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca mxima predicha para la edad. 220 edad X 0.85 ndice cronotrpico < 0.8 (informa sobre los efectos de la edad, estado fsico y frecuencia cardiaca en reposo y no se relaciona con la actividad fsica, capacidad funcional o tipo de protocolo) (FC mx. FC reposo) / (220 edad FC reposo) Recuperacin de la frecuencia cardiaca

Lewalter T et al. CEPR 1999, 2: 361-4 Robbins M et al. Circulation 1999, 100: 2411-7 Dresing TJ et al. Am J Cardiol 2000, 86: 602-9

FRECUENCIA CARDIACA

Ejercicio

Recuperacin
(Recuperacin de la frecuencia cardiaca)

Frecuencia cardiaca

(Respuesta de la frecuencia cardiaca)

Tiempo (min.)

MECANISMOS FISIOLGICOS
Hiperactividad simptica. Baja FC al ejercicio precede los eventos clnicos aos antes.

< Acortamiento del intrvalo R-R

Barorreceptores Sistema Nervioso Parasimptico

(Acetilcolina) Disminucin variabilidad de la FC

Vasoconstriccin perifrica Aumento del trabajo cardiaco y VO2 Activacin del SRA Estimula produccin de endotelina Retencin de sodio y agua Hipertrofia miocrdica y remodelacin

Sistema Nervioso Simptico

(Norepinefrina)

Taquicardia y otras arritmias

Sobrecarga de Ca++ y apoptosis

> FC < VFC

Marraccini P, et al. Am J Cardiol 1991, 68: 539-42 Myrvin H. Circulation 1996, 93: 1485-7

MECANISMOS FISIOLGICOS
Incompetencia cronotrpica no es fisiolgica, sino una respuesta protectora. Cuando FC la Perfusin miocrdica en diastole de 70 a 20%.

El tratamiento con bloqueador (BB) es benfico en Enfermedad arterial coronaria (EAC). En algunos casos el sndrome revierte despus de revascularizacin. Bloqueo autonmico total (BB + Atropina) sanos. Insuficiencia cardiaca (IC) hay cronotrpica a Norepinefrina receptores . FC intrnseca en

FC al ejercicio y de la respuesta Regulacin a la baja de

Ferro G, et al. Circulation 1991, 84: 49-56 Boudoulas H, et al. Circulation 1979, 60: 164-9 Chin CF, et al. Clin Cardiol 1979, 2: 12-8 Myrvin H. Circulation 1996, 93: 1485-7

Impaired Chronotropic Response to Exercise Stress Testing as a Predictor of Mortality

Clevelan Clinic N= 2953 Seguimiento a 3 aos
Sobrevida Sobrevida
ndice cronotrpico normal Alzanzo 85% ndice cronotrpico bajo No alzanzo 85%

Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria Prueba de esfuerzo limitada por sntomas 11% incompetencia cronotrpica RR ajustado para muerte 1.84 (IC 95%) 26% ndice cronotrpico bajo RR ajustado para muerte 3.44 (IC 95%)

Aos Aos

Lauer MS et al. JAMA1999, 281: 524-9

Usefulness of Impaired Chronotropic Response to Exercise as a Predictor of Mortality, Independent of the Severity of Coronary Artery Disease
Clevelan Clinic N= 384 Seguimiento a 6 aos Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria que fueran ser llevados a angiografa 16% incompetencia cronotrpica RR ajust. para muerte 2.0 (IC 95%) 35% ndice cronotrpico bajo RR ajust. para muerte 2.2 (IC 95%)
Sobrevida
Alcanzo

No alcanzo

Muertes

Aos

Dresing TJ et al. Am J Cardiol 2000, 86: 602-9

Usefulness of Impaired Chronotropic Response to Exercise as a Predictor of Mortality, Independent of the Severity of Coronary Artery Disease

2 vasos 1 vaso

3 vasos

ndice cronotrpico
Dresing TJ et al. Am J Cardiol 2000, 86: 602-9

Heart-Rate Profile during Exercise as a Predictor of Sudden Death

Universidad de Paris N= 5713 Seguimiento a 23 aos Riesgo Relativo Hombres asintomticos entre 42-53 aos de edad. Prueba de esfuerzo con cicloergmetro sin periodo de enfriamiento. FC en reposo > 75 lpm RR para muerte sbita 3.92 (IC 95%) Aumento FC mxima en esfuerzo < 89 lpm RR para muerte sbita 6.18 (IC 95%) Recuperacin de la FC <25 lpm RR para muerte sbita 2.2 (IC 95%)
Muerte por cualquier causa Muerte no sbita por IM Muerte sbita por IM

Diferencia entre FC (lpm) y FC FC en reposo mx. al 1er min. de recuperacin de reposo (lpm)
(lpm)

Cole CR et al. N Engl J Med 1999, 341: 1351-7

HEART RATE RECOVERY IMMEDIATELY AFTER EXERCISE AS A PREDICTOR OF MORTALITY

Clevelan Clinic N= 2428 Seguimiento a 6 aos Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria Periodo de enfriamiento: Velocidad 2.4 km/h e inclinacin 2.5 26% recup. anormal de la FC RR ajust. para muerte 2.0 (IC 95%)
Riesgo Relativo

Recuperacin de la FC (lpm)

Cole CR et al. N Engl J Med 1999, 341: 1351-7

Heart Rate Recovery and Treadmill Exercise Score as Predictors of Mortality in Patients Referred for Exercise ECG
Clevelan Clinic N= 9454
Sobrevida Mortalidad a 5 aos

Seguimiento a 7 aos Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria Periodo de enfriamiento: Velocidad 2.4 km/h e inclinacin 2.5 Recuperacin FC < 12 lpm = 8% mortalidad 26% recup. anormal de la FC RR ajust. para muerte 2.13 (IC 95%) Score de Duke RR ajust. para muerte 1.49 (IC 95%)

Aos de seguimiento Recuperacin de la FC (lpm)

Nishime EO et al. JAMA 2000, 284: 1392-8

Heart Rate Recovery: Validation and Methodologic Issues

Stanford University N= 2193 Seguimiento a 7 aos Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria que fueron llevados a angiografa Recup. de la FC a los 2 <22 lpm RR ajust. para muerte 2.6 (IC 95%)
% Sobrevida
2 minutos postesfuerzo > 22 lpm

2 minutos postesfuerzo < 22 lpm

Aos

Shetler K et al. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 1980-7

Heart Rate Recovery: Validation and Methodologic Issues

Shetler K et al. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 1980-7

FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE?

El entrenamiento fsico disminuye la mortalidad en pacientes con EAC. El mecanismo no esta claramente establecido. Pudiera ser por mejora del balance autonmico:
Disminuye la FC en reposo. Aumenta la FC mxima, capacidad funcional y la recuperacin de la FC.

Tiukinhoy S et al. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23: 84-7 Lauer MS. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23: 88-9

Improvement in Heart Rate Recovery After Cardiac Rehabilitation

Northwestern University N= 34 (control 35) Comparacin Fase 2 Recuperacin FC en Fase 2: 18+7 lpm a 22+8 lpm (p= <0.001) Recuperacin FC en controles: 21+10 lpm a 21+9 lpm.

Tiukinhoy S et al. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23: 84-7

Conclusiones
La incompetencia cronotrpica es un factor de riesgo independiente para muerte cardiovascular tanto en pacientes sanos como con enfermedad cardiaca. Hay que tener en cuenta que predice los eventos clnicos incluso aos antes de su aparicin clnica. Por su fcil determinacin se debe incluir en la interpretacin rutinaria de la prueba de esfuerzo y para la estratificacin de riesgo. Se requieren ms estudios para determinar si es un factor de riesgo potencialmente modificable.

GRACIAS