SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................................................
Adalah orangtua/wali dari.
Nama Lengkap : ..............................................................................................................................
Tempat/tgl lahir :.............................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut diatas
untuk mengikuti PERTANDINGAN PENCAK SILAT USIA DINI, PRA REMAJA DAN
REMAJA IPSI KABUPATEN TEMANGGUNG, tanggal 10- 11 Maret 2023
Dan apabila terjadi sesuatu atas diri atlet tersebut di atas, seperti cidera badan sepenuhnya akan
menjadi tanggung jawab atlet tersebut dan saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pelaksana
atau pihak manapun.Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
.............., ...................... 2023

Tertanda
Materai Rp 10. 000,-

( )
Nama lengkap
Orang tua / Wali