NOMOR : 08/SE.

1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Soreang, ………………………………....
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bandung
melalui
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembagan Sumber Daya
Manusia
di
SOREANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eva Hanifah

NIP : 199203152020122002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / IIIB
Jabatan Pekerjaan : Dokter Ahli Pratama
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
Instansi : Puskesmas Majalaya
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 15 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : JL Binong jati II rt 001 rw 006 no 73

Dengan ini memberitahukan bahwa saya :

Pada tanggal : 13 Januari 2018
di : Kota Bandung
Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan pria/wanita sebagai berikut di bawah ini :

Nama : Galih Pribadi STP

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 11 Agustus 1988
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Agama : Islam
Alamat : JL Binong jati II rt 001 rw 006 no 73

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

a. Foto copy Surat Nikah (dilegalisir KUA)
b. Pas Foto Suami atau Istri PNS ukuran 2x3 (3 lembar)

Sehubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat pernikahan tersebut di dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi ISTRI/SUAMI saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Atasan Langsung, Hormat saya,

( ) ( )
NIP. NIP.
 S E. BAKN Tgl. 26 APRIL 1983
No. 8/se/1983

PEMERINTAH PROPINSI JAWA – BARAT

INSI JAWA – BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : dr. Eva Hanifah

2. NIP : 199203152020122002
3. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk I / IIIB
4. Jabatan : Dokter Ahli Pratama
5. Satuan organisasi : Dinas Kesehatan - Puskesmas Majalaya
6. Tanggal lahir : Bandung, 15 Maret 1992
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : JL Binong jati II rt 001 rw 006 no 73

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1 Galih Pribadi 11 Agustus 13 Januari JL Binong jati II rt
1988 2018 001 rw 006 no 73

B. A N A K

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET

KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 Alifha Humaira Shanum P 26 -11-2018 Eva Hanifah/Galih Pribadi

Mengetahui
Atasan Langsung, Hormat saya,

( ) ( )
NIP. NIP.