Kuningan,.................................

Lamp. : Kepada :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepala Dinas Penanaman Modal
dan An. .................................. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kuningan
di-
Kuningan

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin
Praktek (SIP):
Nama : .............................................................................................
Tempat/tgl lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Kompetensi : .............................................................................................
No. Registrasi STR : ....................... .....................................................................
SIP yang dicabut : 1. ..........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................

Alasan pencabutan SIP : .............................................................................................

..............................................................................................

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

...................................................... Hormat saya,

..................................................... .....................................................
NIP. ....................................... NIP. ........................................

Tembusan:
1. Ikatan Bidan Indonesia cabang Kuningan;
2. Kepala /Direktur Sarana Kesehatan setempat.
 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
dengan ini bermaksud untuk mencabut SIP dengan alamat :
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kuningan, ............................
Hormat Saya,

Materai Rp.10.000,-

.....................................................
NIP. ........................................