Anda di halaman 1dari 7

CEPHALO-PELVIC DISPROPORTION

Rahayu Mustikaningtyas 019700105X

Pembimbing: DR.Med. Ali Baziad SpOG Dr.Budianto Banas SpOG

Bagian Ilmu Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

A. Data dasar Nama: Ny. Fitri Umur: 28 tahun Alamat: Jl. Rawasari Barat VI/E 82 Cempaka Putih Agama: Islam Masuk RSCM: 28 Juni 2001 Keluhan utama Dirujuk dari BKIA Utan Kayu untuk periksa hamil karena ibu bekas SC 1 kali. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan lebih. HPHT 14 September 2000, TP 21 Juni 2001. Periksa hamil di BKIA Utan Kayu rutin, TD baik, tidak ada kelainan, mules (-), keluar air (-), keluar darah dan lendir (-), tidak ada riwayat mual muntah berlebihan. Pertambahan BB selama hamil mencapai 12 kg. Gerakan bayi masih dirasakan aktif hingga saat ini. Bengkak (-). Nafsu makan baik. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Tidak ada riwayat merokok dan minum alkohol. Obat yang dikonsumsi selama hamil: vitamin, penambah darah, dan kalsium. Belum pernah USG. Pada kehamilan pertama, pasien dioperasi atas indikasi panggul sempit. Luka operasi baik. Riwayat penyakit terdahulu Hipertensi, DM, asma, jantung (-). Pasien mengaku menderita alergi debu sering bersin-bersin. Riwayat penyakit dalam keluarga Nenek dari ayah DM (+). Hipertensi, asma, jantung (-). Riwayat obstetrik Menarche 12 tahun. Siklus haid teratur, selama 6 hari, siklus 28 hari, 3-4 kali/hari ganti pembalut. Menikah 26 tahun. G2P1A0: 1. Laki-laki, 14 bulan, 3050 g, SC di RS Carolus 2. ini Pemeriksaan fisik Status generalis CM, KU baik, keadaan gizi baik, TB 158 cm, BB 61 kg TD 110/80 mmHg Nadi 88x/menit Pernafasan 18x/menit Suhu afebris Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis Leher: KGB tidak teraba Cor: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) Pulmo: sonor, vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Abdomen: membuncit, nyeri tekan (-), BU (+) N Ekstrimitas: akral hangat, perfusi perifer baik, edema -/ Status obstetrikus FUT 37 cm, puka, presentasi kepala, 5/5, his (-), BJJ 144x/menit Inspeksi: vulva dan uretra tenang Inspekulo: porsio livide, ostium tertutup, fluor (+), fluksus (-)

VT: porsio kenyal, arah belakang, tebal 3 cm, diameter (-), kepala di atas PAP Pelvimetri klinis: Promontorium teraba Linea Inominata 1/2-1/2 Kesan: panggul sempit Sakrum konkaf IFP CPD Dinding samping lurus Distansia Interspinarum 9,5 cm Spina tajam Arkus pubis >90o B. Daftar masalah G2P1A0 hamil 41 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, bekas SC 1 kali, belum in partu. C. Rencana penatalaksanaan Rencana diagnostik: USG Hitung IFP Rencana terapi: SC elektif dari ruangan D. Pemeriksaan penunjang Laboratorium (28-6-01) Hb 9,1 Urin: prot (-) Ht 29 red (-) Leuko 8100 urobil (-) Tromb 315000 bil (-) Masa perdarahan 3 menit sedimen: leuko 1-2 Masa pembekuan 4 menit eri 2-3 Hitung jenis: silinder (-) eos 1 kristal (-) batang 1 epitel (+) segmen 80 limfo 16 mono 2 USG (28-6-01) Didapatkan: janin tunggal hidup, presentasi kepala, DBP 9,1 cm, FL 7,2 cm, AC 32,03 cm, TBJ 2900 g, ICA 15, SDAU 3 Plasenta berimplantasi di korpus kanan Tak tampak gambaran tali pusat di leher Kesan: hamil aterm, FDJP 8 CTG (28-6-01) NST: reaktif, gerak janin (+) Laboratorium (29-6-01) GD 91 Ur 20 (n: 20-40) Cr 0,5 (n: 0,5-1,5) Prot tot 6,6 (n: 6-7,8) Alb 4,1 (n: 4-5,2) Glob 2,5 (n: 1,3-2,7) E. Resume

Ny. F, 28 tahun, G2P1 hamil 41 minggu JPKTH belum in partu, bekas SC 1 kali, kepala tinggi e.c. CPD. HPHT 14-9-00, TP 21-6-01. Anak I: laki-laki, 3050 g, SC a.i. CPD di RS Carolus. Status generalis: TD 110/80 mmHg, N 88x/menit konjungtiva tidak pucat Cor dan pulmo t.a.k ekstrimitas edema -/Status obstetrikus: FUT 37 cm, puka, presentasi kepala, 5/5, BJJ (+) Inspekulo: porsio livide, ostium tertutup, fluor (+), fluksus (-) VT: porsio kenyal, belakang, 3 cm, diameter (-), kepala di atas PAP Pelvimetri klinis: kesan panggul sempit IFP CPD WD/ G2P1 hamil 41 minggu JPKTH belum in partu bekas SC 1 kali D/ - laboratorium lengkap - konsul anestesi - informed consent Th/ SC elektif dari ruangan F. Prognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sana tionam: bonam G. Pembahasan umum DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL Jenis-jenis berdasarkan morfologinya menurut Caldwell dan Moloy: 1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas. 2. Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. 3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. 4. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Pada panggul dengan ukuran normal, apa pun jenis pokoknya, kelahiran per vaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginam. Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai parubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi Munro Kerr: 1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin a) panggul Naegele: hanya mempunyai sebuah sayap pada sakrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring b) panggul Robert: kedua sayap sakrum tidak ada, sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang c) split pelvis: penyatuan tulang-tulang pada simfisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka di depan d) panggul asimilasi

2.

3.

4.

Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan / atau sendi panggul a) rakitis: mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul b) osteomalasia: perubahan dalam bentuk-bentuk tulang sehingga rongganya menjadi sempit c) neoplasma d) fraktur e) atrofi, karies, nekrosis f) penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang a) kifosis: terdapat panggul corong (tunnel pelvis) dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bagian-bagian lain yang menyempit b) skoliosis: panggul menjadi miring c) spondilolistesis Perubahan bentuk karena penyakit kaki a) koksitis b) luksasio koksa c) atrofi atau kelumpuhan satu kaki: panggul bertumbuh miring

Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul sebagaimana ditemukan adanya kelainan-kelainan seperti tersebut di atas. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan. Akan tetapi tidak dapat diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran yang kurang dari normal. Anamnesis tentang persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan wanita tersebut menderita kesempitan panggul yang berarti. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri rentgenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul, tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya bagi janin. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kalah penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. Selain itu, masih ada faktor-faktor lain yang ikut menentukan seperti kekuatan his dan terjadinya moulage kepala janin. Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjal di atas simfisis atau tidak (metoda Osborn). Pemeriksaan yang lebih sempurna ialah metoda Muller Munro Kerr; tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Kesempitan pada pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera <10 cm, atau diameter transversa <12 cm. Kesempitan panggul tengah Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting ialah distansia interspinarum. Apabila <9,5 cm perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada persalinan. Kesempitan pintu panggul bawah Terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukurannya lebih kecil daripada biasanya, maka sudut arkus pubis mengecil pula (<80o). Dengan distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior <15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Bahaya pada ibu a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. b. Dapat terjadi ruptura uteri akibat adanya his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan. c. Akibat tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul, dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis. Hal ini dapat mengakibatkan fistula vesikoservikalis, atau vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis. Bahaya pada janin a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, terutama dengan komplikasi infeksi intrapartum. b. Prolapsus funikuli, apabila hal ini terjadi maka penanganan harus segera. c. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batasbatas tertentu, tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui, terjadi robekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakranial. d. Dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis. Penanganan 1. Seksio sesarea Dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu, dan dilakukan pada: kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat. kehamilan cukup bulan karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak janin, infertilitas lama, penyakit jantung, dll. Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin. 2. Persalinan percobaan Berdasarkan pemeriksaan yang teliti dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan:

a. Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan? b. Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)? c. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, ruptura uteri, dll)? Apabila ada salah satu gangguan di atas, maka menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. 3. Simfisiotomi Tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga penggul menjadi labih luas. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya. 4. Kraniotomi Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-larut dan dengan janin yang sudah meninggal, sebaiknya dilakukan kraniotomi dan kranioklasi. H. Pembahasan khusus 1. Tindakan pihak BKIA Utan Kayu sudah tepat, yaitu merujuk pasien dengan riwayat seksio sesarea e.c. CPD ke RSCM sebelum terjadinya proses persalinan sehingga kalau diperlukan dapat dipersiapkan operasi elektif yang lebih baik prognosisnya. 2. Langkah pemeriksaan lanjutan dan persiapan tindakan operasi seksio sesarea sudah tepat dengan melakukan pemeriksaan USG dan penilaian indeks feto-pelvik (IFP). Selain itu persiapan operasi yang dilakukan dalam ruang perawatan dan tidak dipulangkan ke rumah, akan memberikan hasil yang lebih baik. 3. Taksiran berat janin saat ini 2900 gram yang berarti lebih kecil dibandingkan dengan berat lahir anak pertama, sehingga masih perlu dipertimbangkan apakah diagnosa CPD dapat dikonfirmasikan pada kehamilan yang sekarang, dan apakah masih dimungkinkan untuk mencoba persalinan pervaginam. 4. Kenyataan bahwa si ibu yang baru berusia 28 tahun ternyata sudah harus bersalin untuk yang kedua kalinya padahal anak pertama baru berusia 14 bulan dengan SC, menunjukkan bahwa kepada si ibu tidak diberikan penyuluhan mengenai keluarga berencana secara baik setelah SC yang dahulu. Untuk ini perlu ditekankan dalam rencana tindak lanjut agar kepada si ibu diberikan penjelasan dan motivasi keluarga berencana sejak sekarang sambil mempersiapkan operasi. I. Daftar pustaka 1. Ilmu Kebidanan; editor ketua, Hanifa Wiknjosastro; editor, Abdul Bari Saifuddin, Triatmo Rachimhadhi. --- Ed. 3, Cet. 5 --- Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999.