[Tempat Pembuatan Surat]

[Tanggal]

Kepada,
[Instansi/Perusahaan Tujuan]
[Alamat Lengkap Instansi/Perusahaan Tujuan]
Perihal: Surat Pernyataan Pengalaman Tenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : [Nama Lengkap Anda]
Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat, Tanggal Lahir Anda]
Alamat : [Alamat Lengkap Anda]
Pekerjaan : [Pekerjaan Anda]

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya merupakan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi
yang berpengalaman paling singkat selama 1 tahun. Saya memiliki pengetahuan dan keahlian yang
relevan dalam bidang ini dan telah terlibat dalam proyek-proyek pertambangan dan/atau geologi
selama setidaknya 1 tahun.
Berikut adalah informasi singkat mengenai pengalaman kerja saya:
1. Nama Perusahaan : [Nama Perusahaan Pertama]
Jabatan : [Jabatan Anda]
Tanggal Mulai : [Tanggal Mulai]
Tanggal Selesai : [Tanggal Selesai]
Deskripsi Tugas dan Tanggung Jawab : [Tuliskan tugas dan tanggung jawab Anda selama
bekerja di perusahaan ini]
2. Nama Perusahaan : [Nama Perusahaan Kedua]
Jabatan : [Jabatan Anda]
Tanggal Mulai : [Tanggal Mulai]
Tanggal Selesai : [Tanggal Selesai]
Deskripsi Tugas dan Tanggung Jawab : [Tuliskan tugas dan tanggung jawab Anda selama
bekerja di perusahaan ini]
Saya menyadari bahwa informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya. Saya siap untuk memberikan bukti-bukti atau referensi tambahan yang
mendukung pengalaman kerja saya jika diminta oleh pihak terkait.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran penuh
tentang keakuratan informasi yang tertera di dalamnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian atau
kekeliruan, saya bersedia menerima konsekuensi yang berlaku.

Atas perhatian dan kerjasama yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

[Nama Lengkap Anda]

[Tanda Tangan]

[ Lampiran: Fotokopi dokumen pendukung pengalaman kerja, jika ada ]