REGISTRASI KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : MALUKU PUSKESMAS : MARSELA

KAB/KOTA : MALUKU BARAT DAYA BULAN : Februari-23
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Kontak
No Tgl. Reg Alamat Sex Awal Akhir Keterangan
Desa Reg. Px Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 ≥15 Diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
sudah belum I
sudah belum II
Suspact yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jumlah Blister Blister Kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri bln PB MD PB MD PB MD
Sukarela
A D A D A D A D A D A D
Stok MDT
I - - - - - - - - - - - -
Kontak Akhir Tribulan
II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif Lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
No Nama Alamat Umur Sex Tk Cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
Cara Pengisian L/P 0/I/II I/II
3. Nomor desa : > 77 = dari luar desa, 88= dari luar Puskesmas dan 99 = dari luar provinsi L/P 0/I/II I/II
7. Status penderita baru : > S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif lain L/P 0/I/II I/II
8. Status penderita ulang : > R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0/I/II I/II
9/10. Umur : > Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0/I/II I/II
11. Kontak diperiksa : > Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0/I/II I/II
13-16. Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0/I/II I/II
18-29. Pengamblan MDT 2 kali dalam I bulan maka tanggal tersebut dipisahkan 1.29 L/P 0/I/II I/II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka3/5 d 3.5 3.5
18-29. Jika penderita Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan : > diisi tgl RFT atau Default, pindahkan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindahkan kemana dan tanggal berapa dll.