NoDokumen _)_FRAPLOILSP-PHIOL FORMULIR ASESMEN NODS oT ov Berlaku eejak PERMOHONAN Halaman 3 LSP-PHI “ASESMEN Disabkar Divektur Eksekutif LSP- oleh PHI SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI Nomor Lampiran 5 semnnnn Pesihal : Uji Kompetensi Kepada Yth irektur Eksekutidf Lembaga Sertifikasi Profesi Profesi Hubungan Industrial (LSP-PHD. Di Jakarta ‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama Alamat Rumah No. Telpor/HP Email Instansi / Perusahaan Alamat & No. Telpon Kantor Jabatan Fungsional Jabatan Steuktural Bermaksud mengajukan permohonan uji kempetensi untuk ates nama saya sendiri/pegawai perusahaan/organisasi*) di bidang profesi Hubungan Industrial dengan Skema Sertifikasi Klaster Kompetensi Pembuatan Perjanjian Kerja No: 004/SS/LSP PHIX /2014 Untuk melengkapi permohonan terlampir biodata dan kelengkapannya. Demikian kami sampaikan, atas pethatiannya diucapkan terima kasih, Hormat Kami, Pemohon, "*), Covet yang tidak dipilihNoDokumen _)_FRAPLOILSP-PHIOL FORMULIR ASESMEN NODS oT ov Berlaku eejak PERMOHONAN Halaman 3 LSP-PHI “ASESMEN Disabkar Divektur Eksekutif LSP- oleh PHI Bagian 1: Rincian Data Peserta Uji Kompetensi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini, a. Data Pribadi Nama lengkap Tempat / tgl lahir Jenis kelamin + Takilaks / Wanita Kebangsaan Alamat rumah Kode po: No. Telepow/E-mail — : _ Rumah: Kantor HP. E-mail b, Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampisi bukti dokumen) Pendidikan Terakhir Jurusan/Program Tahun Lulus ©. Data Pekerjaan Sekarang Nama Instansi/ Perusahaan Jabatan Alamat Kantor Kode pos: No. Telp/FawE-mail — : Telp Fax: E 4, Riwayat Pekerjaan No Instansi/Perusahaan Jabatan/Tugas Keterangan/ Waktu Note : Data selengkapayaNoDokumen _)_FRAPLOILSP-PHIOL FORMULIR ASESMEN NODS oT ov Berlaku eejak PERMOHONAN Halaman 3 LSP-PHI “ASESMEN Disabkar Divektur Eksekutif LSP- oleh PHI e. Data permohonan sertifikasi ‘ujuan acesmen O renapian roms |) © tase Ta Taam? T ree | Cserimast Skema serifikasi Pembuatan Perjanjian Kerja Kontek asesmen TUK iempat ker! produbisitom Acuan pembanding Standar kompetensilstendar produbdstendarcstemiragulastahtis/SOP* TUK Ditjon PHT dan Jamsos *) Coret yang tidak sesuai (nama jelas) 20.NoDokumen _)_FRAPLOILSP-PHIOL FORMULIR ASESMEN NODS oT ov Berlaku eejak PERMOHONAN Halaman 3 LSP-PHI “ASESMEN Disabkar Divektur Eksekutif LSP- oleh PHI Bagian 2: Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam zangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan lalar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang, anda mitiki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sokelompok Unit Kompetensi (Cluster Units) ‘Skema Sertifikasi : Pembuatan Perjanjian Kerja Nomor 004/SS/LSP PHI/X /2014 Keterangan 5 Kode Unit ; : (SKKNUStandar NO | Kompetensi Tudul Unit Kompetensi Khusus/Standar Internasional/) 2 a, | N-784000.016.02 Membuat Perjanjian Kerja SKKNI 2 | N-7S1000.017.02 Membuat Peraturan Perusahaan SKKNI 1N-781000.018.02 3 Membuat Perjanjian Kerja Bersama SKKNI Bagian 3: Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antaca Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan, Tuliskan kembali bukt-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti_ pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi(Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti*) yang anda ajukan (valid, asti, terkini, smemadai/VACS) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut™) Buk (paling relevan) : Rincian Kesesuaian bukti | Asesmen Unit Kompetensi Pendidikan /Pelatihan, Pengalaman ” Lanjut Kerja, Pengalaman Hidup dan kede | (isi oleh asesor) | (isi oleh bukti) asesor) 1N.784000.016.02 Membuat Perjanjian Kerja N.784000.017.02 ‘Membuat Peratusan Perusahaan N.784000.018.02, ‘Membuat Perjanjian Kerja BersamaNoDokumen _)_FRAPLOILSP-PHIOL FORMULIR ASESMEN NODS oT ov Berlaku eejak PERMOHONAN Halaman 3 LSP-PHI “ASESMEN Disabkar Divektur Eksekutif LSP- oleh PHI Kode dan Tipe - Tipe Bukti Kode Tipe - Tipe Bukti Bukti SK _ |= | Sertitikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, Keakhtian sk _|= | Surat zeterensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP | =| Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) JD _| = | Job description’ dari porusahaan mengonai pokerjaan anda ws || Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau Klien De_| =| Demonstrasi pekorjaan/keterampilan yang dipersyacatkan Pe | =| Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dl) L_ | =| Bukti-bukti lainnya yang relevan Rekomendasi: Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan: ‘Asesor ‘Nama No. Reg.Met | Tanda tangan/ Tanggal