PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN

SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS BIARO
Kompleks Perkantoran Kampung Lamanggo, E-Mail : pkmbiarositaro@gmail.com,
LAMANGGO BIARO

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Gabriella Sasongke, SKM

NIP : 19951003 201903 2 015

Jabatan : PJ Program Promkes

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Januari 2023

nomor : /SPPD/PKM-B/I/2023 dan Surat Tugas nomor : SPT/PKM-B/I/2023

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi:

No URAIAN JUMLAH

1. Transport ke Pos Tope (PP) Rp. 100.000,-

2. Transport ke Pos Lamanggo (PP) Rp. 100.000,-

3. Transport ke Pos Mbuhanga (PP) Rp. 100.000,-

4. Transport ke Pos Dalinsaheng (PP) Rp. 100.000,-

5. Transport ke Pos Karungo (PP) Rp. 100.000,-

JUMLAH Rp. 500.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk transport
pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Lamanggo Biaro, Januari 2023

Bendahara Puskesmas Biaro Petugas Yang Melaksanakan Kegiatan

Gabriella Sasongke, SKM Gabriella Sasongke, SKM

NIP. 19951003 201903 2 015 NIP. 19951003 201903 2 015

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Biaro

Ns. Febylin Tunggai, S.Kep

NIP. 19880207 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
SIAU TAGULANDANG BIARO
PUSKESMAS BIARO
Kompleks Perkantoran Kampung Lamanggo, E-Mail : pkmbiarositaro@gmail.com,
LAMANGGO BIARO

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Peggy P. Ngongoloy, A.Md.Keb

NIP : 19910728 201403 2 003

Jabatan : PJ Program Kesehatan Anak

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal Januari 2023

nomor : /SPPD/PKM-B/I/2023 dan Surat Tugas nomor : SPT/PKM-B/I/2023

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi:

No URAIAN JUMLAH

1. Transport ke Pos Tope (PP) Rp. 100.000,-

2. Transport ke Pos Lamanggo (PP) Rp. 100.000,-

3. Transport ke Pos Mbuhanga (PP) Rp. 100.000,-

4. Transport ke Pos Dalinsaheng (PP) Rp. 100.000,-

5. Transport ke Pos Karungo (PP) Rp. 100.000,-

JUMLAH Rp. 500.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk transport
pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Lamanggo Biaro, Januari 2023

Bendahara Puskesmas Biaro Petugas Yang Melaksanakan Kegiatan

Gabriella Sasongke, SKM Peggy P. Ngongoloy, A.Md.Keb

NIP. 19951003 201903 2 015 NIP. 19910728 201403 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Biaro

Ns. Febylin Tunggai, S.Kep

NIP. 19880207 201102 2 001