UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :

Telp : Telp :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………

4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ……………. Tahun
b. Siklus : …………………… Hari
c. Banyaknya : …………………………………………………
d. Dismenorrhoe : …………………………………………………
e. Teratur/tidak : ………………………………………………….
f. Lamanya : …………………………………………………
g. Sifat darah : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………...

1
 5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tgl/ Tempat Jenis Usia Penolo Penyulit Nifas Anak
Tahun pertolong persalin Kehamilan ng P/ JK TB/ Umur
Persalina an an persalinan BB Saat
n ini

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari 1 haid terakhir : ………………………………………………….
b. Kehamilan yang Ke : ………………………………………………….
c. Taksiran persalinan : ………………………………………………….
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : ………………………….
Trimester 2 : ………………………….
Trimester 3 : ………………………….
e. Pergerakan anak pertama kali : ……………………………………….
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam
terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah ……………………………………………………….
Mual dan muntah yang lama …………………………………….
Nyeri perut ………………………………………………………
Panas, menggigil ………………………………………………..
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
Penglihatan kabur ………………………………………………
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai …………………………..
Oedem …………………………………………………………….

h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari - hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :

b. Minum
Jenis minum :
Frekwensi :

2
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
Perawatan Vulva :
5. Pola aktivitas
6. Pola seksual

h. Imunisasi TT 1 tanggal : …………………. TT 2 tanggal :…………….

i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : …………………………………..
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : ……………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………
Asma/TBC : ……………………………………………………
Hepatitis : ……………………………………………………
D . M. : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
Epilepsi : ……………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
D. M.: ……………………………………………………
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
 Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………
 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
k. Data Sosial
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : …………………
 Persiapan perlengkapan persalinan : …………………………….

3
  Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan
biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan
rujukan )
 Siapa penolong persalinan : ……………………………………….
 Dimana tempat melahirkan : ………………………………………
 Pengetahuan yang lain : ……………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
T/D : N: R: T:
Tinggi Badan : …………. Cm.
Berat badan : ………….Kg Berat badan sebelum hamil : …. Kg
IMT : ......................................
2. Kepala
Rambut : …………………………………………………………..
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : ……………
Telinga: ……………………………………………………………
Hidung : …………………………………………………………...
Mulut & gigi : Caries …………………………………………………….

3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : …………………………………………………………
Paru : ………………………………………………………….
b. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….
Putting susu : ………………………………………………….
Pengeluaran : ………………………………………………….
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Striae : ………………………………………………….
Keadaan : ………………………………………………….

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : …………………………………………….
Strie : …………………………………………….
Bekas Luka : Ada Tidak
Oedem : Ada Tidak

4
 Acites : Ada Tidak
Kelainan lain : ………………………………………….
Palpasi :
TFU :………. Cm
Leopold I : ……………... ………………………………….
Leopold II : …………….. ………………………………….
………………………………………………….
Leopold III : ……………………..…………………………..
Leopold IV : …………………………………………………
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : ………………………….
HIS : Frekwensi : …………………………. Lama : …………….
Auskultasi :
DJA : Punctum Maximum ( PM ) : ………………………….
Tempat : ………………………….
Frekwensi : ………… Teratur / Tidak

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : …………………………………………………
Pinggang nyeri : …………………………………………………

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : ……………………….. Lila : ………….. cm
Reflek bisep/ trisep : ……………………………………….
Kekuatan Otot : ……………………………………….
Pergerakan ( Abduksi & Aduksi ) : ……………………….
b. Bawah
Oedem : ……………………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Reflek Babinski : ……………………………………………….
Pergerakan ( Abduksi & Aduksi ) : ……………………….
Kekuatan otot : ……………………………………………….

8. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : ……………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………..
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : …………………………………………….
d. Kelainan lain : ……………………………………………

9. Anus
Haemoroid : …………………………………………………

5
 B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
 Hb : ………… mmHg
 Glukosa : …………
 Protein Urine : …………

III ANALISA/DIAGNOSA/INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa :
2. Masalah :
3. Diagnosa/ Masalah potensial :

IV. PENATALAKSANAAN/PLANNING IMPLEMENTED

Kebutuhan akan tindakan segera :

.........................................
Bidan.

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN

6
 ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL
(KUNJUNGAN/PEMERIKSAAN LANJUTAN)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

7
8