AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : RM/SOP/1/2017

No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit
Halaman
: 27 Maret 2017
:2

UPT PUSKESMAS dr.H.Rachmad Julyanto

TAMBAKROMO NIP. 19710710 200212 1 004

1. Pengertia Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan

n dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Akses
rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya. Rekam medis pasien
UPT Puskesmas Tambakromo disimpan dalam bentuk family
folder.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Tambakromo Nomor
440/034/2017 tentang Akses Terhadap Rekam Medis.
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Alat dan ATK
Bahan
6. Prosedur 1. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien atau
KTP.
2. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu
berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan
nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien
tinggal.
3. Petugas pendaftaran memberikan nomor indek pasien
ke petugas rekam medis, untuk pasien lama dengan
membawa kartu berobat.
4. Petugas rekam medis mencari nomor pasien di rak arsip
nomor rekam medis sesuai data alamat tempat pasien
tinggal.
5. Petugas rekam medik menyerahkan buku form pasien
ke petugas pendaftaran.
6. Petugas pendaftaran menambah form pemeriksaan dan
persetujuan inform consent umum di dalam lembar
status rekam medis.
7. Petugas pendaftaran mengisi buku register pasien
meliputi:
- nama pasien yang akan periksa.
- nama kepala keluarga.
- nomor rekam medik.

1/2
 - usia pasien dan alamat pasien.
- nomor BPJS atau KTP.
8. Petugas pendaftaran membawa dan menyerahkan
rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas di
ruang pelayanan yang dituju oleh pasien.
9. Petugas pelayanan melaksanakan pengkajian,
pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan
kepada pasien.
10. Petugas pelayanan menuliskan semua pengkajian,
pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam
rekam medis pasien dan di dalam buku register pasien
yang ada di ruang pelayanan.
11. Petugas pelayanan menyerahkan rekam medis pasien
kepada petugas pendaftaran.
12. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam
rak filling sesuai urutan penomeran.
7 Diagram
Alir
Petugas pendaftaran Petugas RM menyerahkan
Petugas minta meminta nomer famili famili folder pada petugas
kartu pasien folder RM pada petugas pendaftaran
RM

kartu
Petugas poliber
mencatat Petugas melakukan Petugas pendaftaran Mengisi
hasil di RM pengkajian,pemeriksaan, buku register, nama, nomer.
diagnose, pengobatan Menyerahkan RM ke poli
tujuan.

Petugas mencatat di buku Petugas mengembalikan Penyimpanan RM di

registe r RM ke loket FF dan
pendaftaran menyembalikan ke
rak

8. Unit Pelayanan pendaftaran

Terkait
9. Dokumen 1. Register pendaftaran
Terkait 2. Rekam medis

10. Rekaman historis

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diperlakukan

2/2