Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kode Pos 28556
email : puskesmaskunto@gmail.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORM SURVEILANS HARIAN


TANGGAL NAMA TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI ( HAIs) Antibioti Keterangan
PASIEN Pemasangan Pemasangan Tindakan Plebitis ISK IDO k
infus Urine kateter Minor

JUMLAH

Kunto Darussalam , tgl , ………………………….. 2022

Koordinator PPI/Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kode Pos 28556
email : puskesmaskunto@gmail.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORM SURVEILANS BULANAN 5.5.1.2


TANGGAL JUMLAH TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI ( HAIs) Antibioti Keterangan
PASIEN Pemasangan Pemasangan Tindakan Plebitis ISK IDO k
infus Urine kateter Minor

JUMLAH

Kunto Darussalam , tgl , ………………………….. 2022

Koordinator PPI/Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kode Pos 28556
email : puskesmaskunto@gmail.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai