SURAT PERNYATAAN ANAK

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama / NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Anak Kami :
No NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
6

Adalah anak kandung dengan SUAMI / ISTRI yang bernama : …………………………………………………………

sesuai dengan Akte Nikah No : ……………………………………………. Tanggal : ………………………………………….

2. Semua surat-surat, data dan keterangan persyaratan pengurusan pensiun adalah sesuai keadaan
yang sebenarnya.
3. Apabila surat-surat, data dan keterangan yang kanmi berikan TIDAK BENAR maka sesuai dengan
Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang HAPUSNYA PENSIUN
PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat Keputusan tersebut DICABUT dan tidak
akan menuntut perbaikan Surat Keputusan Pensiun dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI Sanana, …………………………..

1. KEPALA DESA Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP.
2. CAMAT …………….

……………………………………………..