Formulir 7a

SURAT PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

( UNTUK AHLI WARIS PENSIUNAN )

A. Yang Mengajukan Pembayaran Manfaat Pensiun

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
3. Alamat surat menyurat : …………………………………………………………………………………
Rt .... Rw .... Kel./Desa ………………………………………………
Kec. ………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten …………………………………………………………..
4. NPWP : …………………………………………………………………………………
5. No. Telp. : …………………………………………………………………………………
6. Bertindak sebagai : Janda Duda Anak
7. Dengan ini mengajukan pengalihan pembayaran manfaat pensiun dengan hak sesuai ketentuan DAPENMA PAMSI
atas data peserta/ahli waris peserta dibawah ini:

B. Keterangan Penerima Pensiun Sebelumnya

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
3. Nomor Kartu Pensiunan : …………………………………………………………………………………
4. Alasan Pengalihan Pembayaran Manfaat Pensiun:
Meninggal Dunia Menikah
Sudah Bekerja Batas Usia Anak Melebihi Ketentuan

C. Hak Pensiun mohon dibayarkan ke

1. Bank Negara Indonesia (BNI) : ……………………………………………………………………………….
2. Nama Pemilik rekening : …………………………………………………………………………………
3. Nomor rekening : …………………………………………………………………………………

………………… , …………………………………

Mengetahui, Yang Mengajukan

Pejabat Yang Berwenang

(………………………...……..) (………………………...……..)

Keterangan :
Dokumen-dokumen yang perlu dilampirkan sesuai ketentuan:
1 Fotocopy Surat Nikah yang disahkan oleh Lurah/Camat setempat
2 Surat Kematian yang disahkan oleh Lurah/Camat setempat
3 Fotocopy Kartu Keluarga yang disahkan oleh Lurah/Camat setempat
4 Surat Bukti Wali apabila yatim-piatu semuanya masih dibawah umur
5 Kartu Pensiunan DAPENMA PAMSI
6 Fotocopy No Rekening
7 Pejabat Yang Berwenang adalah: Direksi PDAM, Camat atau Lurah Setempat