SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SD Negeri 027 Kota Bangun, a.n. :

Nama :

Tempat / tgl :
Lahir

Nomor UN :

Asal Sekolah :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan saya bersedia bertanggung jawab dan anak saya
siap dikeluarkan dari sekolah, apabila saya terbukti memalsukan dokumen,
dan/ atau memalsukan keadaan sehingga tidak memenuhi sebagai
persyaratan penerimaan peserta didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru SD Negeri 027 Kota Bangun.

................................., ..........
Orang Tua / Wali Murid

........................................