PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

RENCANA PENGAMANAN PADA LOKASI PEKERJAAN

Pekerjaan : Pasang Baru APP 1 Phasa

Lokasi : ULP Lhokseumawe Kota
Unit : UP3 LHOKSEUMAWE
Waktu : 2022-07-12
FORM 1
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan
2. Pemeriksaan Tegangan TM & TR
3. Pemasangan grounding lokal TM & TR
4. Pemasangan tanda-tanda peringatan
- Rantai pengaman
- Rambu-rambu peringatan
- Bendera merah & hijau

5. Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan :

- Helm pengaman
- Kaca mata tahan silau
- Pakaian Kerja
- Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest
- Sarung tangan kulit
- Sarung tangan tahan tegangan
- Sepatu panjat
- Sepatu tahan benturan
- Sepatu tahan tegangan
- Tongkat (Stock) pentanahan
- Grounding Lokal (Portable)
- Tester tegangan

Tanda Peringatan:
A. Aman tidak ada tegangan LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
B. Awas berbahaya ada tegangan Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3
C. Awas ada tegangan balik
D. Awas pemisah tanah masuk
E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan AIDIAN SATRIA

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

(V) Jika diperlukan
(X) Jika tidak diperlukan
*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH
http://saman.plnaceh.id _

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

Pekerjaan : Pasang Baru APP 1 Phasa

Lokasi : ULP Lhokseumawe Kota
Peralatan yang di Manuver :
Hari : Jumat Tanggal : 7/15/2022
Waktu : 08 . 00 s/d 17.00
FORM 4
Urutan Manuver
Single Line Diagram
No Pukul/jam Nama Peralatan Status
TIDAK ADA

LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

AIDIAN SATRIA

_
*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH
http://saman.plnaceh.id

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

FORM 5

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AIDIAN SATRIA

NIP : 90151455ZY
Jabatan : SUV.TE

2. Nama : M. SYAHRUL QADRI

NIP : 9011008N
Jabatan : SUV.ADM

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada :

Unit : ULP LHOKSEUMAWE KOTA

Lokasi Pekerjaan : TERSEBAR
Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN KWH METER

Menyatakan bahwa pada :

Hari : Jumat Tanggal : 7/15/2022

Tanggal : 08 . 00 s/d 17.00
Waktu :

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
dipasang grounding lokal.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3
 AIDIAN SATRIA
_

Catatan :
- Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.

*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH

http://saman.plnaceh.id

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

FORM 6

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : PEMASANGAN KWH METER

Lokasi : TERSEBAR
Waktu Pelaksanaan : JUMAT, 15 JULI, JAM 08.00 WIB S/D 17.00 15 JULI 2022

Telah dilaksanakan dengan baik;

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan
bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi;

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan;

4. Semua grounding lokal sudah dilepas;

LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

AIDIAN SATRIA
 _

Catatan :
- Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.

*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH

http://saman.plnaceh.id

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

FORM 6A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : M. SYAHRUL QADRI

NIP : 9011008N
Jabatan : SUV.ADM

Pada hari ini :

Hari : Jumat
Tanggal : 7/15/2022
Jam : 08 . 00 s/d 17.00

Dengan ini saya serahkan :

Pekerjaan : PEMASANGAN KWH METER

Lokasi : TERSEBAR
Progress Pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesa:

LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Yang Melanjutkan Yang Menyerahkan

AIDIAN SATRIA _______________________

 Mengetahui,
Penanggung Jawab

ADAM RAMANDITHA

*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH

http://saman.plnaceh.id

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

Pekerjaan : Pasang Baru APP 1 Phasa

Lokasi : ULP Lhokseumawe Kota
Peralatan yang di Manuver :
Hari : Jumat Tanggal : 7/15/2022
Waktu : 08 . 00 s/d 17.00
FORM 7
Urutan Manuver
Single Line Diagram
No Pukul/jam Nama Peralatan Status

TIDAK ADA

LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3
 AIDIAN SATRIA

*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH

http://saman.plnaceh.id

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

CATATAN KEJADIAN PENTING

Pekerjaan : Pasang Baru APP 1 Phasa

Lokasi : ULP Lhokseumawe Kota
Peralatan yang di Manuver :
Hari : Jumat Tanggal : 7/15/2022
Waktu : 08 . 00 s/d 17.00
FORM 8
Daftar Kejadian Penting

TIDAK ADA
 LHOKSEUMAWE, 15-07-2022
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

AIDIAN SATRIA

*dicetak dari aplikasi SAMAN PLN UIW ACEH

http://saman.plnaceh.id