Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN BUA PONRANG


DESA SALUINDUK
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO : 224 / SKK / DSI / BP / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Saluinduk menerangkan bahwa :

Nama : BRANTAS

Tempat/Tgl Lahir : Sabbang, 31 Desember 1960

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Pollo Tondok, Desa Saluinduk Kec. Bupon


Kab. Luwu Provinsi Sulawesi-Selatan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 08 Oktober 2022

Di : Puskesmas Padang Sappa, Kec. Ponrang Kab. Luwu

Disebabkan karena : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saluinduk, 12 Oktober 2022

Kepala Desa Saluinduk

ROMBE MURNI

Anda mungkin juga menyukai