No : ________________________ Institusi : _________________________

Nama : ________________________ Tanggal : _________________________

Stase : ________________________ Observer : _________________________
Set : ________________________ Tanda tangan : _________________________

Istrumen Penilaian Prosedur :

PEMASANGAN INFUS

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK

A FASE PENGETAHUAN AWAL (10%)

1 Menjelaskan indikasi prosedur tindakan
2 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
3 Menjelaskan langkah prosedur tindakan
B FASE ORIENTASI (20%)
1 Memberikan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Melakukan kontrak waktu
4 Alat disiapkan dan dekatkan dalam posisi yang tepat kepada pasien
C FASE KERJA (60%)
1 Perawat cuci tangan
2 Menggantungkan cairan infuse pada standar infuse
3 Membersihkan karet penutup botol cairan infuse atau membuka tutup
botol cairan infus
4 Menusukan set infuse ke dalam botol cairan infuse kemudian ruang
tetesan di isi setengah
5 Selang infuse di isi cairan dan dikeluarkan udaranya
6 Menentukan lokasi yang akan dipasang infuse lalu memakai handscoon
7 Melakukan pembendungan dan sambungkan wing needle dengan selang
infuse dan pengatur tetesan dibuka
8 Memperhatikan ada atau tidaknya pembengkakan
9 Daerah yang ditusuk diberi betadin dan ditutup dengan kasa steril
kemudian wing needle ditempelkan dengan plester
10 Memposisikan kembali pasien dan merapihkan alat yang digunakan
11 Mencatat tanggal, jam pemberian cairan dan macam cairan
12 Mengobservasi respon pasien
13 Perawat cuci tangan
D FASE TERMINASI (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2 Respon pasien selalu dievaluasi
3 Menjaga keamanan pasien
4 Efisiensi dalam pemanfaatan alat, bahan dan waktu

Nilai Akhir = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D ................................

Mahasiswa ya diuji, Sukabumi, ............................

Penguji,

(.................................................) (.......................................................)