No : Set :

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Set : Tanda Tangan :

FORMAT PENILAIAN CUCI TANGAN BIASA

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A PENGETAHUAN AWAL (10%)
1. Pengetahuan tentang tujuan.
2. Pengetahuan tentang indikasi/sasaran.
3. Pengetahuan tentang prinsip cuci tangan biasa.
B FASE ORIENTASI (20%)
1. Menjelaskan tujuan tindakan.
2. Menjelaskan alat yang dibutuhkan.
C FASE KERJA (60%)
1. Dorong ke atas lengan baju yang panjang diatas pergelangan tangan dan
lepaskan perhiasan serta jam tangan.
2. Berdiri di depan bak cuci agar tangan dan seragam tidak menyentuh
permukaan bak cuci.
3. Hidupkan kran air.
4. Basahi tangan dan lengan bawah secara menyeluruh di bawah air
mengalir, jaga agar tangan dan lengan bawah lebih rendah dari siku
selama mencuci.
5. Beri sabun cair secukupnya pada tangan.
6. Gosokkan kedua telapak tangan.
7. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
8. Gosok kedua talapak tangan dan sela-sela jari.
9. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
10. Gosok ibu jari kanan berputar dalam genggaman tangan kiri dan
sebaliknya.
11. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya.
12. Membilas lengan dan tangan sampai bersih.
13. Menutup kran dengan siku (jika kran harus ditutup dengan tangan,
gunakan tissue utk menutup kran).
14. Mengeringkan tangan dengan mengusap jari turun ke pergelangan tangan
dan lengan bawah menggunakan handuk kering.
D FASE TERMINASI (10%)
1. Ketenangan selama tindakan.
2. Menjaga keamanan perawat.
TOTAL
Rosliana Dewi/Penilaiam Tindakan PPI

NILAI
OBSERVER

(……………………………………………)
No : Set :
Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Set : Tanda Tangan :

FORMAT PENILAIAN MENGENAKAN dan MELEPAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A PENGETAHUAN AWAL (10%)
1. Pengetahuan tentang tujuan.
2. Pengetahuan tentang indikasi/sasaran.
3. Pengetahuan tentang prinsip Alat Pelindung Diri (APD).
B FASE ORIENTASI (20%)
1. Menjelaskan tujuan tindakan.
2. Menjelaskan alat yang dibutuhkan.
C FASE KERJA (60%)
Mengenakan APD :
1. Mencuci tangan.
2. Gunakan pelindung kaki (sepatu boot) untuk melindungi kaki dari cedera
akibat benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak
sengaja ketas kaki dan melindungi kaki dari kemungkinan kontaminasi
rembesan darah bila menyentuh kulit kaki.
3. Gunakan gaun pelindung (apron/skort) untuk menutupi atau mengganti
pakaian biasa atau seragam lain :
 Skort dipegang pada bagian bahu sebelah dalam kemudian kedua
lengan dimasukan bersama-sama dam tali diikatkan.
4. Gunakan masker :
 Pegang masker pada kedua tali atau pita bagian atasnya, ikatkan kedua
tali tersebut pada puncak belakang kepala dengan tali diatas kepala.
 Ikat kedua tali bawah dengan kuat sekitar leher dengan masker tepat
dibawah dagu.
 Dengan perlahan cubit pita logam atas sekitar batang hidung.
5. Gunakan topi untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga serpihan
kulit dan rambut tidak masuk ke dalam luka selama pembedahan.
6. Gunakan alat pelindung (kaca mata) mata utk melindungi dari percikan
darah atau cairan tubuh lainnya.
7. Gunakan Sarung Tangan :
 Buka pembungkus bagian luar dari kemasan sarung tangan dengan
memisahkan sisi-sisinya.
 Jaga agar sarung tangan tetap di atas permukaan bagian dalam
pembungkus.
 Identifikasi sarung tangan kiri dan kanan, gunakan sarung tangan pada
tangan yang dominan terlebih dahulu.
 Dengan ibu jari dan telunjuk serta jari tangan yg non dominan pegang
tepi sarung tangan untuk menggunakan sarung tangan dominan.
 Dengan tangan yang dominan dan bersarung tangan selipkan jari-jari
kedalam sarung tangan kedua.
 Kenakan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan..
Melepaskan APD :
8. Melepaskan Sarung Tangan :
 Pegang bagian luar dari satu sarung tangan dengan tangan bersarung
tangan, hindari menyentuh pergelangan tangan.
 Lepaskan sarung tangan dengan dibalik bagian luar kedalam, buang
pada bengkok.
 Dengan ibu jari atau telunjuk yang tidak memakai sarung tangan, ambil
bagian dalam sarung tangan kedua dengan bagian dalam keluar, buang
pada bengkok.
9. Melepaskan gaun pelindung (apron/skort) yang menutupi atau mengganti
pakaian biasa atau seragam lain :
 Tali dibuka dan skort dilepas dengan cara jari tangan masuk ke dalam
lengan sehingga tidak terkontaminasi..
10. Melepaskan alat pelindung (kaca mata) mata yang melindungi dari
percikan darah atau cairan tubuh lainnya.
11. Melepaskan topi yang menutup rambut dan kulit kepala.
12. Melepaskan masker :
 Lepakan kedua ikatan dan lipat masker menjadi setengahnya dengan
permukaan dalam saling berhadapan.
 Buang masker dalam wadah yang sudah disediakan.
 13. Melepaskan pelindung kaki (sepatu boot) yang melindungi kaki dari
cedera akibat benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara
tidak sengaja ketas kaki.
14. Mencuci tangan.
D FASE TERMINASI (10%)
1. Ketenangan selama tindakan.
2. Menjaga keamanan perawat.
TOTAL
Rosliana Dewi/SOP Tindakan PPI

NILAI
OBSERVER

(……………………………………………)