PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS TINANGGEA PUSKESMAS TINANGGEA PUSKESMAS TINANGGEA

Jl.Poros Tinanggea-Bombana, Kel. Ngapaaha, Kec. Tinanggea Jl.Poros Tinanggea-Bombana, Kel. Ngapaaha, Kec. Tinanggea Jl.Poros Tinanggea-Bombana, Kel. Ngapaaha, Kec. Tinanggea
RESEP RAWAT INAP RESEP RAWAT INAP RESEP RAWAT INAP
UMUM PNS MANDIRI UMUM PNS MANDIRI UMUM PNS MANDIRI
PBI SWASTA GRATIS PBI SWASTA GRATIS PBI SWASTA GRATIS

Ruang : PONED Tanggal : Ruang : Poned Tanggal : Ruang : Poned Tanggal :

TD : Jam : TD : Jam : TD : Jam :
BB : Diagnosa : BB : Diagnosa : BB : Diagnosa :
TB : Petugas & Paraf TB : Petugas & Paraf TB : Petugas & Paraf

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :

Umur : Bulan / Tahun Umur : Bulan / Tahun Umur : Bulan / Tahun
Jenis kelamin : Laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki / Perempuan
Alamat : Alamat : Alamat :
Telp / HP : Telp / HP : Telp / HP :
Nomor Kartu : Nomor Kartu : Nomor Kartu :

Obat tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter
Penerimaan Resep : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA
Penyerahan Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA Penyerahan Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA Penyerahan Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA

A. Skrining Resep A. Skrining Resep A. Skrining Resep

N URAIAN SKRINING √/X Verifikasi N URAIAN SKRINING √/X Verifikasi N URAIAN SKRINING √/X Verifikasi
o Resep Akhir o Resep Akhir o Resep Akhir
1 Benar Identitas Pasien 1 Benar Identitas Pasien 1 Benar Identitas Pasien
2 Benar obat 2 Benar obat 2 Benar obat
3 Benar dosis 3 Benar dosis 3 Benar dosis
4 Benar Rute/cara pemberian 4 Benar Rute/cara pemberian 4 Benar Rute/cara pemberian
5 Benar waktu pemberian 5 Benar waktu pemberian 5 Benar waktu pemberian
6 Benar informasi 6 Benar informasi 6 Benar informasi
7 Benar dokumentasi 7 Benar dokumentasi 7 Benar dokumentasi
B. Pemberian Informasi Obat B. Pemberian Informasi Obat B. Pemberian Informasi Obat

NO URAIAN PIO √/X NO URAIAN PIO √/X NO URAIAN PIO √/X

1 Nama obat 1 Nama obat 1 Nama obat
2 Sediaan obat 2 Sediaan obat 2 Sediaan obat
3 Dosis obat 3 Dosis obat 3 Dosis obat
4 Cara pakai obat 4 Cara pakai obat 4 Cara pakai obat
5 Penyimpanan obat 5 Penyimpanan obat 5 Penyimpanan obat
6 Indikasi obat 6 Indikasi obat 6 Indikasi obat
7 Kontra indikasi obat 7 Kontra indikasi obat 7 Kontra indikasi obat
8 Efek samping obat 8 Efek samping obat 8 Efek samping obat
9 Lain-lain 9 Lain-lain 9 Lain-lain
Petugas Farmasi 1. YENNY TRIANA,S.Farm,Apt Petugas Farmasi 1. YENNY TRIANA,S.Farm,Apt Petugas Farmasi 1. YENNY TRIANA,S.Farm,Apt
(Pls. Teknik Kamar obat) 2. (Pls. Teknik Kamar obat) 2. (Pls. Teknik Kamar obat) 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

Penerima Obat : . . . . ..... . . . . . . . . . Penerima Obat : . . . . ..... . . . . . . . . . Penerima Obat : . . . . ..... . . . . . . . . .

(Nama/Tanda Tangan ) (Nama/Tanda Tangan ) (Nama/Tanda Tangan )

Penerimaan Resep : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA Penerimaan Resep : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .WITA