PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN WOTAN ULUMADO

PUSKESMAS BANIONA

Nomor : / /2018 Baniona, 30 Juni 2018

Lamp : -
Hal : Undangan Kepada:
Yth. Seluruh Staf
Puskesmas Baniona
Di Tempat

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan maka
perlu penggalangan komitmen bersama seluruh Staf Puskesmas Baniona yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula Puskesmas Baniona
Acara : Penggalangan Komitmen Bersama

Demikian atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Baniona

Thomas Tupen Beda, Amd. Kep

NIP: 19701215 199501 1 001
 KOMITMEN BERSAMA
UNTUK MENINGKATKAN
MUTU DAN KINERJA
ANTARA KEPALA
PUSKESMAS DENGAN
PROGRAM KIA-KB
No Dokumen :
No.Revisi:
Notulen
Tanggal Terbit : 2018
Halaman :1
Disahkan Oleh
Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Baniona
Kabupaten Flores
Timur
Thomas Tupen Beda,Amd.
Kep
NIP. 19701215 199501 1 001
NotulenPertemuan NamaPertemuan: Komitmen Program KIA-KB
Tanggal : Tempat: Puskesmas
Pukul : Baniona
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Penyampaiandari masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama Kepala Puskesmas dengan
pelaksana Program UKM (KIA-KB, Gizi, P2M, Promkes, Kesling).
5. Kesimpulan
6. Penutup
Notulen -
Sebelumnya
Pembahasan 1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian dari masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama Kepala Puskesmas dengan
program KIA KB
a. Penyampaian Akreditasi dari Koordinator Program KIA-KB
b. Diskusi Tim AkreditasiKIA-KB
5. Penutup

Kesimpulan Tim Akreditasi Program KIA-KB telah membuat Komitmen

Bersama dan telah bersepakat untuk menaatinya.
Rekomendasi Hasil Diskusi Tim Akreditasi Program KIA-KB
 KOMITMEN BERSAMA
UNTUK MENINGKATKAN
MUTU DAN KINERJA
ANTARA KEPALA
PUSKESMAS DENGAN
PROGRAM GIZI
No. Dokumen :
No.Revisi :
Notulen
Tanggal Terbit: 30 Maret 2016
Halaman :1
Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Baniona
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores
Timur
Thomas Tupen Beda, Amd.Kep
NIP. 19701215 199501 1 001

Notulen Nama Pertemuan: Komitmen Program GIZI

Pertemuan Tanggal : Tempat: Aula Puskesmas
Pukul : Baniona
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Penyampaian Akreditasi dari Koordinator Program Gizi
3. Diskusi Tim Akreditasi Gizi
4. Kesimpulan
5. Penutup
Notulen -
Sebelumnya
Pembahasan 1. Pembukaan
DibukadenganbacaanBasmalah
2. Penyampaian Akreditasi dari Koordinator Program Gizi
Puskesmas Baniona tahun 2019 ini mendapat mandate dari
DINKES Kabupaten Baniona untuk menjadi Puskesmas yang
ikut dalam penilaian Akreditasi Puskesmas.Hal yang pertama
kali harus kita sepakati bersama adalah komitmen dari
program Gizi agar pelaksanaan akreditasi berjalan seperti yang
kita harapkan. Komitmen bersama harus kita taati dan
laksanakan agar akreditasi sukses .Hal ini membutuhkan
pengertian, kerjasama dan pengorbanan dari teman-teman
semua demi kesuksesan akreditasi Puskesmas Baniona. Saya
 mohon saran danusul dariteman-teman tentang komitmen
bersama ini.
3. Diskusi Komitmen Bersama Program Gizi
Kami Tim Akreditasi Program Gizi Berkomitmen:
1). Bersama mewujudkan visi dan misi program Gizi
2). Bekerja penuh tanggungjawab
3). Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral demi kemajuan program Gizi
4). Selalu meningkatkan dan memperbarui pengetahuan
dan keterampilan mengenai kegiatan Upaya Gizi.
Diharapkan kepada teman-teman untuk benar-benar
memahami komitmen yang telah dibuat dan berdedikasi tinggi
untuk melaksanakannya.
4. Penutup

Kesimpulan Tim Akreditasi Program Gizi telah membuat Komitmen Bersama

dan telah bersepakat untuk menaatinya.
Rekomendasi Hasil Diskusi Tim Akreditasi Program Gizi
 KOMITMEN BERSAMA
UNTUK MENINGKATKAN
MUTU DAN KINERJA
ANTARA KEPALA
PUSKESMAS DENGAN
PROGRAM KESLING
No.Dokumen :
No.Revisi :
Notulen
Tanggal Terbit :
Halaman : 1
Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Baniona
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores
Timur Thomas Tupen Beda, Amd.Kep
NIP. 19701215 199501 1 001

NotulenPertemua NamaPertemuan: Komitmen Program Kesling

n Tanggal: 30 Maret 2016 Tempat: Aula Puskesmas
Pukul : 12.00 s/d 13.00 Kalibagor
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Penyampaian dari masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama Kepala Puskesmas
dengan pelaksana Program UKM (KIA-KB, Gizi, P2M,
Promkes, Kesling).
5. Kesimpulan
6. Penutup
NotulenSebelumn -
ya
Pembahasan 1. Pembukaan
DibukadenganbacaanBasmalah
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama kepala Puskesmas
dengan program Kesling.
a. PenyampaianAkreditasidariKoordinator Program Kesling
Puskesmas Kalibagor tahun 2016
 inimendapatmandatdari Dinkes Kabupaten Banyumas
untukmenjadiPuskesmas yang
ikutdalampenilaianAkreditasiPuskesmas.Hal yang
pertama kali
haruskitasepakatibersamaadalahkomitmendari program
Kesling agar pelaksanaanakreditasiberjalanseperti yang
kitaharapkan.
Komitmenbersamaharuskitataatidanlaksanakan agar
akreditasisukses.Halinimembutuhkanpengertian,
kerjasamadanpengorbanandariteman-temansemua
demi kesuksesanakreditasiPuskesmas Kalibagor.
Sayamohon saran danusuldariteman-
temantentangkomitmenbersamaini.
b. Diskusi Komitmen Bersama Program Kesling
Kami Tim Akreditasi Program Promkes Berkomitmen:
1) Bersamamewujudkanvisidanmisi program Kesling
2) Bekerjapenuhtanggungjawab
3) Meningkatkankerjasama lintas program
danlintassektoral demi kemajuan program Kesling
4) Menyelesaikantugastepatwaktu
5) Selalu meningkatkan dan memperbarui
pengetahuan dan keterampilan mengenai kegiatan
Upaya Kesling.
Diharapkankepadateman-temanuntukbenar-
benarmemahamikomitmen yang
telahdibuatdanberdedikasitinggiuntukmelaksanakannya.
5. Penutup
DitutupdenganbacaanHamdalah
Kesimpulan Tim Akreditasi Program
KeslingtelahmembuatKomitmenBersamadantelahbersepakatunt
ukmenaatinya.
Rekomendasi HasilDiskusi Tim Akreditasi Program Kesling
 KOMITMEN BERSAMA
UNTUK MENINGKATKAN
MUTU DAN KINERJA
ANTARA KEPALA
PUSKESMAS DENGAN
PROGRAM P2P
No.Dokumen :
No.Revisi :
Notulen Tanggal Terbit : 30 Maret
2016
Halaman :1
Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Kalibagor
Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas

Dr. Fajar Windiyasari DW,MM

NIP. 19751126 200701 2 006

NotulenPertemu NamaPertemuan: Komitmen Program P2P

an Tanggal: 30 Maret 2016 Tempat: Aula Puskesmas
Pukul : 12.00 s/d 13.00 Kalibagor
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Penyampaian dari masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama Kepala Puskesmas
dengan pelaksana Program UKM (KIA-KB, Gizi, P2M,
Promkes, Kesling).
5. Kesimpulan
6. Penutup
NotulenSebelum -
nya
Pembahasan 1. Pembukaan
DibukadenganbacaanBasmalah
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama kepala Puskesmas
dengan program Gizi.
a. PenyampaianAkreditasidariKoordinator Program Gizi
Puskesmas Kalibagor tahun 2016
inimendapatmandatdari DINKES Kabupaten Banyumas
 untukmenjadiPuskesmas yang
ikutdalampenilaianAkreditasiPuskesmas.Hal yang
pertama kali
haruskitasepakatibersamaadalahkomitmendari program
P2Magar pelaksanaanakreditasiberjalanseperti yang
kitaharapkan.
Komitmenbersamaharuskitataatidanlaksanakan agar
akreditasisukses.Halinimembutuhkanpengertian,
kerjasamadanpengorbanandariteman-temansemua demi
kesuksesanakreditasiPuskesmas Kalibagor. Sayamohon
saran danusuldariteman-
temantentangkomitmenbersamaini.
b. Diskusi Komitmen Bersama Program P2M
Kami Tim Akreditasi Program P2MBerkomitmen:
1) Bersamamewujudkanvisidanmisi program
2) Bekerjapenuhtanggungjawab
3) Meningkatkankerjasama lintas program
danlintassektoral demi kemajuan program Gizi
4) Menyelesaikantugastepatwaktu
5) Selalu meningkatkan dan memperbarui pengetahuan
dan keterampilan mengenai kegiatan Upaya Gizi.
Diharapkankepadateman-temanuntukbenar-
benarmemahamikomitmen yang
telahdibuatdanberdedikasitinggiuntukmelaksanakannya.
5. Penutup
DitutupdenganbacaanHamdalah
Kesimpulan Tim Akreditasi Program
P2MtelahmembuatKomitmenBersamadantelahbersepakatuntukm
enaatinya.
Rekomendasi HasilDiskusi Tim Akreditasi Program P2M
 KOMITMEN BERSAMA UNTUK
MENINGKATKAN MUTU DAN
KINERJA ANTARA KEPALA
PUSKESMAS DENGAN
PROGRAM PROMKES
No.Dokumen :
No.Revisi :
Notulen Tanggal Terbit : 30 Maret
2016
Halaman :1
Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kalibagor
Kabupaten Banyumas

Dr. Fajar Windiyasari

DW,MM
NIP. 19751126 200701 2
006
NotulenPertemua NamaPertemuan: Komitmen Program Promkes
n Tanggal: 30 Maret 2016 Tempat: Aula Puskesmas
Pukul : 12.00 s/d 13.00 Kalibagor
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Penyampaian dari masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama Kepala Puskesmas
dengan pelaksana Program UKM (KIA-KB, Gizi, P2M,
Promkes, Kesling).
5. Kesimpulan
6. Penutup
NotulenSebelumn -
ya
Pembahasan 1. Pembukaan
DibukadenganbacaanBasmalah
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian masing-masing program
4. Penggalangan komitmen bersama kepala Puskesmas
dengan program Promkes.
a. PenyampaianAkreditasidariKoordinator Program
Promkes
 Puskesmas Kalibagor tahun 2016
inimendapatmandatdari DINKES Kabupaten Banyumas
untukmenjadiPuskesmas yang
ikutdalampenilaianAkreditasiPuskesmas.Hal yang
pertama kali
haruskitasepakatibersamaadalahkomitmendari program
Promkesagar pelaksanaanakreditasiberjalanseperti
yang kitaharapkan.
Komitmenbersamaharuskitataatidanlaksanakan agar
akreditasisukses.Halinimembutuhkanpengertian,
kerjasamadanpengorbanandariteman-temansemua
demi kesuksesanakreditasiPuskesmas Kalibagor.
Sayamohon saran danusuldariteman-
temantentangkomitmenbersamaini.
b. Diskusi Komitmen Bersama Program Promkes
Kami Tim Akreditasi Program PromkesBerkomitmen:
1) Bersamamewujudkanvisidanmisi program Promkes
2) Bekerjapenuhtanggungjawab
3) Meningkatkankerjasama lintas program
danlintassektoral demi kemajuan program Promkes
4) Menyelesaikantugastepatwaktu
5) Selalu meningkatkan dan memperbarui
pengetahuan dan keterampilan mengenai kegiatan
Upaya Promkes.
Diharapkankepadateman-temanuntukbenar-
benarmemahamikomitmen yang
telahdibuatdanberdedikasitinggiuntukmelaksanakannya.
5. Penutup
DitutupdenganbacaanHamdalah
Kesimpulan Tim Akreditasi Program
PromkestelahmembuatKomitmenBersamadantelahbersepakatu
ntukmenaatinya.
Rekomendasi HasilDiskusi Tim Akreditasi Program promkes
 DAFTAR HADIR
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. Dr. Fajar Windiyasari DW, MM Kalibagor 1.

2 Dasworo Saptariah Kalibagor 2.

3 Sutarno Kalibagor 3.

4 Budiyanto, S. Kep, Ners Kalibagor 4.

5 Fatah Natsir G, SST Kalibagor 5.

6 Budi Siswoyo Kalibagor 6.

7 Beti Wijayanti Kalibagor 7.

8 Murtiah Suryati Kalibagor 8.

9 Drg. Rizki Eko W. Kalibagor 9.

10 Dr. Erinda Hendraningrum Kalibagor 10.

11 Titi Suwarti, Amd. Keb Kaliori 11.

12 Tri Cahya T, Amd. Keb Kalibagor 12.

13 Titi Kurniasih, Amd. Keb Pekaja 13.

14 Sulastri, Amd. Keb Kalibagor 14.

15 Fatmarini, Amd. Keb Kalibagor 15.

16 Ulfan Nurhadi, Am. Kg Kalibagor 16.

17 Maria Rhosari A, Amd. AK Kalibagor 17.

18 Diah Retnowati, Amd. K Kalibagor 18.

19 Suryat, Amd. K Kalibagor 19.

20 Siti Nurwahyuni Amd. Keb Kalibagor 20.

21 Atik Eko Suseni, SST Kalibagor 21.

22 Tati Farida, Amd. Keb Wlahar Wetan 22.

23 Agustina N, Amd Keb Petir 23.

24 Ali Mas’ud Kalibagor 24.

25 Sudriyono Kalibagor 25.

26 Irin Sumariah, Amd. Keb Pajerukan 26.

27 Sito Setiasih, Amd. Keb Kalicupak Kidul 27.

28 Asteria Riswanti. Amd. Keb Suro 28.

29 Tri Wahyuningsih, Amd. Keb Pekaja 29.

30 Rini Hermayanti, Amd. Keb Kalibagor 30.

31 Umami Barizah, Amd. Keb Karangdadap 31.

32 Kusmiyati, Amd. Keb Pajerukan 32.

33 Sofinatun, Amd. Keb Kalicupak Lor 33.

34 Sumini , Amd. Keb Kalibagor 34.

35 Dian Puspita A, Amd. Keb Srowot 35.

36 Dwi Rahmawati, Amd. Keb Kaliori 36.

37 A.Fajariyani, Amd. Keb Kalisogra 37.

38 Sumini, Amd. Keb Pekaja 38.

39 dr. Fatimah Fitriani Kalibagor 39.

40 Eko Agus W, Amd. K Kalibagor 40.

41 Ali Hidayat Kalibagor 41.

42 Tika Rahmaningtyas Kalibagor 42.

43 Andi Yulioo Kalibagor 43.

44 Ranny Elisawati Kalibagor 44.

45 Sundoro Kalibagor 45.

46 Pawestri K Asesanti AMK Wlahar 46.

47 Dwi Ratna KS, Farm. Apt Kalibagor 47.

PetugasNotulen

Tri Wahyuningsih, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jl. Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53191

BuktiKomitmenPeningkatanMutu
N BentukKegiatanPeningkatanMut
Sasaran Prioritas
o u

1 Pendaftaran Masyarakatumum Pendaftaran secara

(pasien/ pelanggan komputerisasi (SIMPUS) dengan
puskesmas) pendataan individual folder.
Diusahakan pasien tidak antri
lebih dari 10 menit
Pelayanan prima dengan 5S
(Senyum, Salam, Sapa, Sopan,
Santun) serta Penulisan (input
identitas pasien dengan data
lengkap, bila perlu ada nomor
telepon yang bisa dihubungi,
ditanya keluhan utamanya agar
pasien masuk sesuai poli yang
dituju. (tidak salah kamar)
Kartu status pasien dan resep
harus sesuai dengan warna yang
telah ditentukan
 Penataan & Pengambilan
Dokumen RM harus lebih
ditingkatkan lagi.

Masyarakat umum Pelayanan Gawat Darurat sesuai

2 Ruang Tindakan (pasien/ pelanggan SOP dan Tindakan reaksi cepat
puskesmas) dengan APD

Memberikan pelayanan sesuai

SOP dan melaksanakan budaya
mutu 5S ( Senyum, Salam, Sapa,
Sopan, Santun,) serta bekerja
dengan teliti, dan hati-hati
Masyarakatumum
3 Ruang Pemeriksaan Umum (pasien/ pelanggan Mengisi kelengkapan RM
puskesmas) mencakup anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnose dan
terapi
Mengikuti
seminar,pelatihan,workshop dll

Mengisi kelengkapan RM
mencakup anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnose dan
terapi
Memberikan pelayanan sesuai
SOP dan melaksanakan budaya
mutu 5S ( Senyum, Salam ,
Sapa, Sopan, Santun) serta
Masyarakat umum bekerja dengan teliti, dan hati-
4 Ruang Pemeriksaan Gigi (pasien/ pelanggan hati dan pasien keluar dari Poli
puskesmas) gigi dengan “senyum sehat”
Tersedianya 15 set alat
diagnostic steril sebelum
pelayanan
Mengikuti
seminar,pelatihan,workshop dll
Individual DHE service

5 KIA Masyarakat umum Memberikan pelayanan sesuai

(pasien/ pelanggan SOP dan budaya mutu 5S
puskesmas) (Senyum, Salam, Sapa, Sopan,
Santun) serta bekerja dengan
teliti,dan hati-hati
KIA-ANC : Kelengkapan
pemeriksaan dan penulisan
rekam medis dalam pemeriksaan
 ANC kunjungan pertama
KIA-KB : Memberikan konseling
dengan ABPK (Alat Bantu
Pengambilan Keputusan) pada
kunjungan KB baru dang anti
cara
KIA-Imunisasi : Termonitoring
penyimpanan vaksin dalam suhu
2-3 derajat Celcius 2x setiap hari

Memberikan pelayanan sesuai

SOP dan melaksanakan budaya
Masyarakat umum mutu 5S (Senyum, Salam, Sapa,
6 MTBS (pasien/ pelanggan Sopan, Santun) dan bekerja
puskesmas) secara teliti dan hati-hati
Kegiatan rutin SDIDTK

Memberikan pelayanan sesuai

SOP dan melaksanakan budaya
Masyarakat umum mutu 5S (Senyum, Salam, Sapa,
7 Laboratorium (pasien/ pelanggan Sopan, Santun) serta bekerja
puskesmas) dengan teliti, dan hati-hati
Waktu pemeriksaan Hb dan
protein urin maksimal 10 menit

Memberikan pelayanan sesuai

SOP dan melaksanakan budaya
Masyarakat umum mutu 5S ( Senyum, Salam ,
8 Farmasi (pasien/ pelanggan Sapa, Sopan, Santun) serta
puskesmas) pasien tidak perlu menunggu
lama untuk mendapatkan racikan
obat (maksimal 10 menit)

9 Pelayanan Gizi Masyarakat umum Memberikan pelayanan sesuai

(pasien/ pelanggan SOP dan melaksanakan budaya
puskesmas) mutu 5S ( Senyum, Salam, Sapa,
Sopan, Santun) serta bekerja
dengan teliti dan ,hati-hati
Setiap pasien yang berkonsultasi
gizi mendapatkan informasi
KADARZI
Menerima rujukan pasien dengan
penyakit kronis (Hipertensi, DM)
dari Ruang Pemeriksaan Umum
untuk mendapatkan konsultasi
gizi dan diet makanan sehat.
 (Dibuat jadwal)

Meningkatkan, mengaktifkan &

menambah kegiatan promkes
Masyarakat umum sesuai jadwal & seiring dengan
10 Promosi kesehatan (pasien/ pelanggan perkembangan iptek di bidang
puskesmas) kesehatan dengan bekerjasama
antar lintas program & lintas
sector

Meningkatkan kegiatan kesling

secara terpadu dan menyeluruh
Masyarakat umum dengan bekerjasama antar lintas
11 Kesehatan Lingkungan (pasien/ pelanggan program & lintas sektor
puskesmas) Permintaan pengambilan sampel
air ditindak lanjuti maksimal 1
hari kerja laborat

Membantu berjalannya Sistem

manajemen puskesmas secara
terpadu, dengan melakukan
Karyawan dan penilaian kinerja , pembinaan
12 Kepegawaian & Tata Usaha serta evaluasi kinerja staf dan
Masyarakat umum
karyawan secara berkala
Melakukan peneguran
indisipliner karyawan

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR

dr. Fajar Windiyasari Dwi W.,MM

NIP. 19751126 200701 2 006
BAGAIMANA TEMAN TEMAN MONGGO
DITAMBAHKAN
 BUKTI KOMITMEN BERSAMA SELURUH JAJARAN
PUSKESMAS KALIBAGOR UNTUK MENINGKATKAN
MUTU PELAYANAN DAN KINERJA PEGAWAI