LAPORAN KASUS

Pasien Ny. DA usia 31 tahun

dengan
Gangguan Episode Depresi Berat Tanpa
Gejala Psikotik
Pimbimbing: dr. Fitta Deskawaty, Sp.KJ

Nurfitri Zulaika
102121079
 Identitas pasien

No Rekam Medis : 023882

Nama : Ny. DA
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Jualan baju online
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal anamnesis : 26 April 2023
 Anamnesis

Keluhan utama

Pasien datang ke Poli RS HJ. Bunda Halimah

dengan keluhan susah tidur dan cemas
 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli RS. HJ Bunda Halimah dengan keluhan

cemas, pusing, lemas, sedih, tidak nafsu makan, merasa
hidupnya tidak berguna, merasa tidak percaya diri, sulit tidur,
ada berpikiran ingin mengakhiri hidupnya saja dan pasien
mengaku tidak rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh
dokter

2020
(desember)
Pindah domisili ke batam,
januari-juni 2021 pasien
mengaku suaminya sering
berbohong, sering berkata
kasar, melakukan kekerasan
fisik, dan kecanduan bermain
game sehingga mengacuhkan
dirinya dan anak-anaknya.
Riwayat perjalanan penyakit
2021
2021 (juli)
(Desember)
Pasien pernah mengkonsumsi Pasien mengaku hamil dan
obat pelangsing sebanyak 10 menggugurkan kandungannya
biji dalam satu kali minum sendiri dengan menggunakan
karena pasien merasa tidak obat yang dibeli sendiri di
percaya diri saat itu online shop dikarenakan
dikarenakan suaminya suaminya tidak peduli dengan
berselingkuh dengan kehamilannya, suaminya
perempuan lain menyuruhnya untuk
menggugurkan kehamilannya
 2022
(November)
Pasien merasa selalu sedih
dan menangis, cemas, tidak
percaya diri, merasa tidak
ada harga diri, tidak ingin
melakukan aktivitas, lemas,
merasa bahwa hidupnya
tidak berguna, nafsu makan
berkurang, dan sulit tidur
pada malam hari
04 April 2023 18 April 2023
Pasien kemudian pergi
berobat ke dokter Sp.KJ di
RS Elizabeth Lubuk Baja
dan mengaku tidak
meminum obatnya secara Pasien pergi ke JH Farma
teratur dikarenakan kemudian dikonsulkan ke
suaminya melarang dan dr.Fitta Sp.KJ melalui
marah jika dia panggilan video call
mengkonsumsi obat kemudian diberikan obat.
tersebut karena semenjak
minum obat tersebut pasien
merasa mengantuk dan
tidur terus
 26 April 2023 05 Mei 2023

Pasien datang ke igd RS Hj Pasien datang ke poliklinik

Bunda Halimah pada pukul psikiatri RS Hj Bunda
16.00 wib dengan keluhan Halimah untuk kontrol ulang
nyeri perut, lemas, mual, kedua kalinya
muntah, pusing, BAB cair
 Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat Penyakit Psikiatri Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah berobat dengan dokter Sp.KJ pada tanggal 04
April tahun 2023, tepatnya sebulan yang lalu di RS Elizabeth Lubuk Baja
• Riwayat Medik Sebelumnya
tidak ada riwayat medik sebelumnya
• Riwayat penggunaan alkohol atau zat lainnya.
tidak ada riwayat pengunaan alkohol dan zat sejenis
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/76 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 36.4˚C
 Pemeriksaan status mental
deskripsi umum

Penampilan Sikap terhadap pemeriksa

Seorang perempuan, Pasien kooperatif, pasien
tampak sesuai dengan menjawab pertanyaan yang
usianya, kulit sawo matang, Prilaku dan aktivitas diajukan
memakai baju dress bunga
pink, jaket merah, rambut
motorik
pendek sebahu, kurang Selama proses wawancara
peduli dengan penampilan , berlangsung pasien berekspresi
afek depresif sesuai dengan situasi. Cara berjalan
pasien normal. Pasien melakukan
kontak mata dengan pemeriksa dan
pasien menjawab pertanyaan
 Pemeriksaan status mental

Bicara Pikiran & persepsi

Kefasihan dalam Bentuk pikiran : Realistik
bicara, pasien jika Isi pikir. : Depresi
ditanya dijawab Gangguan Persepsi : Tidak ada
dengan sesuai topik,
volume bicara rendah

Emosi
Mood : hipotimia
Afek : depresif
Keserasian : serasi
 Pemeriksaan status mental
sensorium dan kognitif
a. Kesadaran : baik
b. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mampu mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun saat pemeriksaan
• Tempat : Baik, pasien mampu mengetahui tempat dimana dia berada saat pemeriksaan
• Orang : Baik, pasien mengenali orang disekitarnya
• Situasi : Baik, pasien mengetahui dia sedang diwawancarai
c. Daya Ingat
• Jangka panjang (remote memory) : Baik, Pasien dapat menceritakan masa awal keluhannya.
• Jangka pendek (Recent past memory) : Baik, Pasien dapat menceritakan apa yang dilakukan kemarin.
• Segera ( immediate and recall) : Baik, Pasien dapat mengulangi dan mengingat kata yang baru saja
diucapkan.
d. Kosentrasi dan Perhatian : Baik, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dan kooperatif
e. Kapasitas Membaca dan Menulis : Baik
f. Kemampuan Visuospasial : Baik
g. Pikiran Abstrak : Baik
h. Sumber informasi dan kecerdasan : Baik
 Pemeriksaan status mental
Pengendalian Impuls
Baik, selama diwawancara pasien
dapat mengendalikan emosinya
dengan baik
Tilikan & daya nilai
a. Derajat Tilikan : Tilikan 2 . Sedikit
memahami dirinya sakit , namun menyangkal juga
(ambivalensi)
b. Daya nilai sosial : Baik
c. Daya nilai realita : Baik
d. Taraf dapat di percaya: di percaya
 Diagnosa multiaksial

Aksis I Aksis II Aksis III

Gangguan kepribadian cemas Tidak ada diagnosis
Gangguan depresif berulang
(menghindar)
episode kini berat tanpa
gejala psikotik

Aksis IV Aksis V
GAF (Global Asseement of
Masalah dengan “primary
Functioning) scale (41-50) Gejala
support group”(keluarga)
berat (serious), disabilitas berat
 Diagnosis Banding

Diagnosis Banding Daftar Masalah

F32.3 Gangguan Episode Depresif Berat dengan Ditemukan adanya masalah

Gejala Psikotik dengan “primary support
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode group”(keluarga)
Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
 Rencana terapi

Non farmakologi
Farmakologi

• Memberikan pengertian tentang keadaan

R/ Fluoxetine 10 mg
(1-0-0) tab p.o
pasien
• Menginformasikan pentingnya rutin
meminum obat
• Memberikan pasien dukungan dan
semangat agar pasien merasa ada yang
peduli
 Prognosis

Quo ad Vitam Dubia ad bonam

Quo ad Functionam Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam Dubia ad bonam

Terimakasih