MEDICAL RECORD

STATUS PEMERIKSAAN KARYAWAN

SEMARANG GARMENT

A. IDENTITAS KARYAWAN
Nama : ................................... Pendidikan :
Umur : ................................... Jabatan :
Jenis Kelamin : ................................... Lama Kerja :
Agama : ................................... Stt Perkawinan :
Alamat : ................................... Jumlah Anak :
B. JENIS PEMERIKSAAN
1. ANAMNESE : ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. KEADAAN UMUM
a. Vital Sign
Tensi :............................... Tinggi Badan :
Nadi :...............................
Suhu :............................... Berat Badan :
Respirasi :...............................
b. Kepala : ........................................................................................................
c. Leher : ........................................................................................................
d. Dada : ........................................................................................................
e. Perut : ........................................................................................................
f. Paru – paru : ........................................................................................................
g. Jantung : ........................................................................................................
h. Extremitas : Atas :
Bawah :
3. LABORATORIUM
a. Darah :.............................c. Urine : .....................................................
b. Sputum :.............................d. Fases :
4. FOTO RONTGENT : .................................................................................................
C. KESIMPULAN : ............................................................................................................
...............................................................................................................
D. SARAN : ............................................................................................................
...............................................................................................................

Ungaran, 20…
DOKTER PERUSAHAAN

(dr. H. Anis Supriyadi