FORMULIR BIODATA KTA ATLET

NPC INDONESIA

Jl. Ir. Sutami No.86, Pucangsawit, Kec. Jebres, Kota Surakarta, Jawa Tengah, telepon : +62271636486, email : admin@npcindonesia.id

Nama Lengkap : Andyka

Nomor Kartu Keluarga 3578062104200000

Nomor KTP : 3505171303870000 *harus sesuai dengan KK

Tahun Bergabung NPC :

NPCI Kota / Kabupaten Surabaya *harus sesuai dengan KTP & KK

NPCI Provinsi Jawa Timur *harus sesuai dengan KTP & KK

Harap Lampirkan File dibawah ini, dan unggah ke link berikut :

1. Scan Kartu Keluarga
2. Scan KTP
3. Pas Foto

Upload pada link berikut : http://bit.ly/biodataKTAnpc

Nomor Handphone : 85257650534

E-mail Aktif :

Tempat Lahir : Blitar

Tanggal & Tahun Lahir : 3/13/1987

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pijat Terapi

Alamat Rumah

Jalan : Kembang Kuning Kulon Besar No. 19

RT. RW Kelurahan : 03/06 Pakis

Kecamatan : Sawahan

Kabupaten : Surabaya

Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos :
60256

Hobi : Ber olah raga

Tinggi Badan : 173 cm

Berat Badan : 68 kg

Ukuran Baju : L

Ukuran Celana : L

Ukuran Sepatu : 42

Golongan Darah : AB

Nomor Passport : Terbit : / / 20 Kadaluwarsa : / / 20 .....

Nomor NPWP :

Pendidikan SD/SLB : SD SDN BABADAN Tahun Lulus 2002

Pendidikan SMP/MTs/SLB : *Nama Sekolah Tahun Lulus

Pendidikan SMA / SMK / SLB : *Nama Sekolah Tahun Lulus

Pendidikan Perguruan Tinggi : Jurusan :

Periode Kuliah :

Cabang Olahraga (Cabor) : Lempar cakram, Tolak Peluru, Lompat jauh

Kelas Klasifikasi Cabor : F11

Status Klasifikasi : Baru / Nasional Review / Nasional Confirm / Internasional Review / Internasional Confirm / Tidak Lolos Klasifikasi

Status Prestasi Atlet : Internasional / Regional / Nasional / Junior

Riwayat Klasifikasi : Tahun Klasifikasi :

Riwayat Kesehatan & Cedera : Tahun Check Up :

Vaksinasi Covid-19 Belum Tgl Vaksin Kedua :

Riwayat Disabilitas : Bawaan Lahir

Alat Bantu Disabilitas : Tidak ada

Jenis Disabilitas : Tuna Netra

Riwayat Prestasi Terbaik Nomor Pertandingan

(Single Event) Ajang / Event yang diikuti Tahun Tempat

: 1
KEJURDA NPCI Lempar cakram 2021 Surabaya
2
Tolak Peluru 2021 Surabaya
3
Lompat Jauh 2021 Surabaya
4

Riwayat Prestasi Terbaik Nomor Pertandingan

Ajang / Event Tahun Tempat
(Multi Event) yang diikuti

: 1
PEPARPROV NPCI Lempar cakram 2021 Surabaya
2
Tolak Peluru 2021 Surabaya
3
Lompat Jauh 2021 Surabaya
4

Dibawah ini adalah yang bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang diberikan.
Formulir berikut telah melalui tahapan pengecekan/verifikasi sebelum ditandatangan.

Surabaya, 29/06/ 2021 Surabaya, 29/06/ 2021 Kota Mojokerto, 19 Juli 2021
Atlet Verifikasi NPCI Kota Surabaya Verifikasi NPCI Provinsi Jawa Timur

Andyka Amin Alwachijah Imam Kuncoro

(Ketua Umum / Sekum) Ketua NPCI Provinsi Jawa Timur