CONTOH PERMOHONAN :

KOP PERUSAHAAN/ BADAN USAHA / KOPERASI *)

Alamat :
Nomor Telepon :

…………………., …………………

Kepada
Nomor : ………………………………. Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
Lampiran : 1 (satu) berkas u.p. Kepala BP2TPM
Perihal : Pemohonan Rekomendasi Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Ketinggian Bangunan di
Daerah KKOP di-
PANGKALPINANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ................................
Nama Perusahaan : ................................
Jabatan : ................................
Alamat : ................................

Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi ketinggian

bangunan yang berlokasi di ................................................................ dengan
ketinggiannya setinggi ......... Meter, yang bangunan/menara tersebut akan
digunakan untuk keperluan .............................................................

Sehubungan dengan hal di atas, sebagai kelengkapannya bersama ini

lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi identitas diri (KTP) Direktur Perusahaan / Penanggung Jawab /
Pemohon perseorangan
2. Fotokopi Akta Pendirian / Akta Perubahan perusahaan (khusus bagi badan
usaha)
3. Fotokopi surat kepemilikan / penguasaan atas tanah (misal : sertifikat
tanah atau surat sewa / kontrak lokasi bangunan)
4. Denah lokasi bangunan / menara
5. Surat sosialisasi / persetujuan / tidak keberatan dari masyarakat sekitar
yang diketahui lurah/kepala desa dan camat (bila lokasi di sekitar
pemukiman masyarakat)
6. Surat Izin Gangguan (SIG) / Hinder Ordonantie (HO) dari pejabat yang
berwenang (bila ada).
7. Surat Kuasa bermeterai dari Pemohon/Penanggung jawab (jika pengurusan
permohonan dikuasakan)

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak, kami ucapkan

terimakasih

Pemohon,

ttd, cap & Materai 6000

............... (Nama Jelas)....................

Direksi

Tembusan Yth. :
Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung